Зомиг – реальность лечения приступов мигрени

Алексеев В.В. По распространенности среди населения мигрень может сравниться только с головной болью напряжения и колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 25%, что отражает не истинное ее распространение, а обращаемость к врачам по поводу этого типа головной боли [8,17,35,38]. Мигрень оказывает дезадаптирующее влияние на состояние больного, которое варьирует в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. В формировании нарушения адаптации ведущим, хотя и не единственным, является интенсивность болевого синдрома [36]. В одних случаях болевой синдром средней интенсивности сопровождается значительной социальной дезадаптацией, нарушением выполнения привычной деятельности, в других - интенсивный болевой синдром ее почти не нарушает. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что во время приступа мигрени более чем у 70% больных снижается трудоспособность и, как минимум, треть из них прекращает свою обычную деятельность и предпочитает постельный режим [31,39]. Даже между приступами, когда отсутствуют симптомы заболевания, боязнь его возникновения может оказывать глубокое влияние на взаимоотношения больного в семье, с друзьями, коллегами по работе. Значительное количество больных берут освобождение от работы на 1-4 дня в году из-за мигрени. Известно также, что каждый больной мигренью дополнительно теряет от 1 до 9 дней в году, работая во время приступа, но с более низким качеством. Экономические расчеты показывают, что непрямые потери от мигрени составляют огромные суммы, исчисляемые миллионами долларов США [5,8,20,21,27,28,34]. Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся относительно стереотипными пароксизмальными приступами сильной головной боли (ГБ) пульсирующего характера чаще в одной половине головы, которое сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией) и громких звуков (фонофобией), реже обостренным восприятием запахов (осмофобией). Различное сочетание этих основных клинических симптомов легло в основу диагностических критериев мигрени, выделяющих ее из других форм первичных ГБ [7]. Несмотря на клинический полиморфизм сочетания основных и сопутствующих мигренозному приступу симптомов (при сохранении индивидуальной стереотипности), при общей длительности от 4 до 72 часов, в приступе мигрени можно выделить несколько последовательных стадий его развития, плавно переходящих одна в другую. Клиническая очерченность каждой из них значительно варьирует от пациента к пациенту. Эти стадии обозначаются как продрома, аура (в случае мигрени с аурой), стадия собственно головной боли, стадия разрешения от головной боли и постдромальный период [6]. Продромальные симптомы развиваются медленно, часто более заметны окружающим лицам и, как правило, определяются только ретроспективно после развития приступа ГБ. Они встречаются накануне или за несколько часов до начала ГБ и наблюдаются у 40% больных. Могут наблюдаться: чрезмерно активное поведение, немотивированная усталость, снижение концентрации внимания, замедленное мышление. Меняются мотивационные и эмоциональные потребности. Стадия ауры чаще сопровождается зрительными нарушениями. Типичны мигрирующая скотома, фотопсии, реже гемианопсии. Менее распространенными являются парестезии, которые распространяются от кончиков пальцев на верхнюю конечность, лицо, рот, язык и могут персистировать в течение 10-30 минут. Неврологическая аура наблюдается у 10-15% больных мигренью и редко предшествует каждому приступу. Некоторые пациенты имеют только зрительную ауру, а последующая ГБ может полностью отсутствовать или ощущаться легким дискомфортом в области лба, продолжающемся от 30 минут до 2 часов. ГБ может начаться тут же вслед за неврологической аурой, по ее окончании, или может быть отсроченной на несколько минут. Очень редко аура и ГБ начинаются одновременно. Собственно ГБ - наиболее типичный признак мигрени. Она формируется медленно из ощущения дискомфорта, перерастающего в боль. Боль - первоначально мягкая, затем умеренная и постепенно может стать сильной. Время развития ГБ длится от 30 минут до 1 часа, продолжаясь обычно 12-24 часа. Примерно в половине случаев ГБ не сопровождается пульсацией, и даже в тех случаях, когда имеется пульсация, она часто непостоянная и может провоцироваться движением головы или изменением положения тела. Во время ГБ пациенты могут испытывать фотофобию, фонофобию, осмофобию, анорексию. Некоторые больные отмечают гаптофобию - антипатию к прикосновению. Большинство пациентов ощущает тошноту, которая может переходить в рвоту, в других случаях наблюдаются запоры или повторные опорожнения кишечника. Характерны боль в шее или повышенная чувствительность мышц скальпа, которые могут сохраняться после стадии ГБ. Большинство пациентов сонливы и зевают во время приступа. Попытка спать не всегда успешна из-за боли, хотя больные знают, что сон сможет завершить атаку. Головокружение не типично, но часто больные отмечают неустойчивость при вставании с постели. Для стадии разрешения или окончания приступа ГБ наиболее распространенным является сон, который наблюдается более чем у 50% пациентов. У некоторых пациентов, особенно детей, после рвоты приступ прекращается. Стадия постдромы в большинстве случаев характеризуется чувством измотанности, сопровождающейся нарушением концентрации внимания, раздражительностью, спутанностью, физической усталостью, пошатыванием, слабостью или ощущением боли в мышцах. Эти симптомы могут длиться от 1 часа до нескольких дней. Степень проявлений и клиническая яркость каждой из этих стадий отражает глубину биохимических изменений, лежащих в основе их формирования и степень вовлечения нейрогенных и сосудистых компонентов патогенеза мигренозных приступов. Патогенез мигрени представляет собой сложное взаимоотношение сосудистых, нейрогенных и нейрохимических преобразований, пока полностью не изученных. Однако известно, что в развитии и течении приступа мигрени наблюдается последовательность сосудистых изменений, в какой-то мере эквивалентных стадийности клинических проявлений [2]. Во время первой фазы происходит спазм сосудов, при этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок и они становятся особо чувствительными к растяжению. Во второй фазе - дилатации - наступает расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличивается амплитуда пульсовых колебаний стенок сосуда. Наиболее четко первая фаза выражена в интрацеребральных сосудах и сосудах сетчатки, а вторая - в ветвях наружной сонной артерии (менингеальных, височных, затылочных). В следующей, третьей, фазе развивается отек сосудистой стенки и периартериальных тканей, что ведет к ригидности стенок сосудов и сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера. В четвертой фазе происходит обратное развитие указанных изменений. Собственно болевые ощущения связываются главным образом со второй (пульсирующие боли) и третьей (тупые боли) фазами приступа, что нашло подтверждение в данных ангиографического и радиоизотопного исследований больных во время приступа мигрени. Активное участие нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени предполагается двумя обстоятельствами: собственно наличием ГБ, что подразумевает участие первичных афферентных волокон, и ее односторонней локализацией, которые трудно объяснить без участия системы тройничного нерва. В широком понимании нейрогенные механизмы объединяют в себе также психологические факторы, взаимоотношение ноцицептивных и антиноцицептивных систем, распространяющуюся корковую депрессию Лео, функцией которой является торможение нейрональной активности, и ассоциирующуюся клинически с мигренозной аурой. Исходя из этого М. Moskowitz и соавт. [25] выдвинули гипотезу, согласно которой вазоактивные нейропептиды, высвобождающиеся из сенсорных периваскулярных афферентных волокон тройничного нерва и последующее "асептическое нейрогенное периваскулярное воспаление" в сосудах оболочек мозга является необходимым для развития фазы ГБ при мигрени, а сама боль этими волокнами ретранслируется в центральные ноцицептивные отделы. Установление факта иннервации мозговых сосудов волокнами тройничного нерва послужило основанием для обсуждения патогенетического значения так называемой тригемино-васкулярной системы. Тригемино-васкулярная система включает в себя нервные волокна, выполняющие функцию как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов. Их воздействие на сосудистую стенку реализуется с помощью нейромедиаторов и нейропептидов. Нейроны, входящие в тригемино-васкулярную систему, могут активироваться в различных звеньях своего следования от афферентных окончаний в стенках церебральных сосудов до их центральных проекций в стволе мозга. Эта теория отводит ключевую роль в воспалительном процессе нейромедиаторам, которые активируют тригемино-васкулярную систему посредством вовлечения центральных и периферических серотонинергических рецепторов (5-НТ-рецепторов). Их активация происходит вследствие высвобождения серотонина из нейрональной системы тригеминального комплекса во время приступа. Поэтому эффективный антимигренозный препарат должен прерывать взаимоотношения внутри тригемино-васкулярной системы, возмещая исходный уровень серотонина и снижая активность серотонинергических нейронов. Из огромного разнообразия типов и подтипов 5-НТ-рецепторов наиболее значимыми для мигрени являются 5-НТ1В и 5-НТ1D-рецепторы, активация которых является основным плацдармом развертывания клинической картины приступа мигрени. Эти рецепторы находятся как в сосудистой стенке, так и в ядерном комплексе тройничного нерва, и их ингибирование в момент приступа является основной целью лечения мигренозного приступа. Таким образом, синтезированные аналоги серотонина - 5-НТ1В/1D агонисты, оказывающие влияние на периферические и центральные звенья тригемино-васкулярной системы обладают наибольшей антимигренозной активностью. Одним из ярких представителей нового поколения препаратов этой группы (триптанов) является золмитриптан (Зомиг). Золмитриптан, селективный 5-HT1В/D рецепторный агонист, прошел расширенные клинические испытания для оценки его эффективности и переносимости пациентами, купирующими острый приступ мигрени. Золмитриптан разрабатывался специально с целью усовершенствования суматриптана и представляет новое поколение с улучшенной оральной биодоступностью [11,14], возможностью проникновения через неповрежденный гематоэнцефалический барьер и двойным механизмом действия с активностью как на периферическом, так и центральном уровнях. Периферически он действует в тригемино-васкулярной системе, вызывает краниальную вазоконстрикцию [24] и ингибирует высвобождение нейропептидов [15]. Центрально он тормозит тригемино-васкулярную активность [16] и, как показали клинические исследования, модифицирует серотонинзависимую деятельность ЦНС [29]. Согласно международным критериям Общества по изучению головной боли степень эффективности препарата должна отражать количество приступов мигрени, купированных в пределах 2 часов, без использования других облегчающих приступ медикаментов и без повторения приступа в течение 24 часов [18]. В большинстве клинических исследований антимигренозных препаратов до настоящего времени показателем эффективности был так называемый «критерий Glaxo» - снижение интенсивности ГБ в форме перехода от сильной или умеренной в исходном состоянии, в легкую или исчезновение ГБ боли в течение 2 часов после приема препарата [37]. Дозозависимые исследования 1,0- 25,0 мг Зомига показали, что эффект в течение 2-х часов при приеме 2,5 мг был значительно выше, чем 1,0 мг, но без существенных различий с 5,0 мг. Следовательно, 2,5 мг может считаться стандартной дозой [30]. Рандомизированные двойные слепые плацебо - контролируемые исследования 2,5 и 5 мг Зомига показали последовательный 2-часовой эффективный ответ в 62-67% в сравнении с ответом плацебо в 19-36% [33]. Показано также, что начало действия препарат