Железодефицитные анемии в практике акушера–гинеколога

Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии (ЖДА) - одно из самых частых патологических состояний, встречающихся в клинической практике. По данным ВОЗ, ЖДА вы-является у 1,8 млрд. обитателей нашей планеты. В развитых странах Европы и на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа, являющийся фактически предстадией ЖДА, наблюдается почти у половины данной категории женщин. Частота ЖДА у беременных в мире, в том числе в развивающихся странах, достигает 75%. В России, по данным Минздравсоцразвития, составляет 41,7% (МЗ и СР РФ, 2005) К основным группам риска развития ЖДА относятся: беременные и кормящие женщины, дети, рожденные от матерей с наличием ЖДА в период беременности, женщины, страдающие меноррагиями различного генеза, больные с хроническими кровопотерями различной локализации (в том числе доноры). Как видим, основные группы риска представлены пациентами, находящимися под наблюдением акушера-гинеколога. Имен-но в акушерско-гинекологической практике представляется возможным проследить «железодефицитный континуум» в виде порочного круга формирования же-ле-зодефи-цитного состояния у различных групп риска (рис. 1). При неадекватной коррекции ЖДА у беременной рождается ребенок с недостаточными запасами железа, что является одним из факторов риска развития ЖДА, особенно при наличии у ребенка дополнительных факторов (алиментарный и др.). К тому же лактация матерью с некорригированной ЖДА не может компенсировать дефицит железа у ребенка. Однако дефицит железа у ребенка может не проявляться в течение некоторого времени, а манифестируется анемическим синдромом в подростковом возрасте, в период интенсивного роста или при наступлении менструаций у девочек. В клинической практике встречаются случаи ЖДА у девушек (реже у подростков), у которых отсутствуют хронические кровопотери, признаки нарушения кишечного всасывания и инфекционно-воспалительного процесса. В то же время, у этих пациентов наблюдаются астенические проявления, некоторое отставание в развитии, частые заболевания в детском возрасте. В прош-лом подобные анемии обозначались, как ранний хлороз. Проведенные исследования позволили установить, что матери этих пациентов во время беременности страдали ЖДА, лечение которой либо было неадекватным, либо вообще не проводилось. В связи с этим плод получает недостаточное количество железа и родившиеся дети имеют скрытый его дефицит, который не проявляется до тех пор, пока организм не испытывает повышенной потребности в железе (интенсивный рост органов и тканей, появление менструальных кровопотерь у девочек и др.). Дополнительными факторами риска при этом могут быть наличие других источников кровопотерь (десневые, носовые), а также алиментарный дефицит железа. Таким образом, развитие ЖДА в подростковом возрасте является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. Девушки с «врожденным» дефицитом железа, у которых устанавливаются обильные менструации, имеют больший риск развития ЖДА. Женщины с меноррагиями различного генеза составляют основную группу риска ЖДА. В случаях наступления беременности у женщин данной категории становится еще более высоким риск возникновения ЖДА и дефицита железа у плода. Диагностический поиск при подозрении на железодефицитную анемию Ключевыми лабораторными признаками ЖДА яв-ляются следующие: - низкий цветовой показатель, - гипохромия эритроцитов, микроцитоз, - снижение уровня сывороточного железа, - повышение общей железосвязывающей способности, - снижение уровня ферритина. При трактовке результатов анализа крови следует обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель, который может быть рассчитан неправильно (например, в случае ошибочного подсчета количества эритроцитов), но и на морфологическую характеристику эритроцитов (гипохромия эритроцитов и ее выраженность, микроцитоз), которая дается врачом-лаборантом при просмотре мазка крови. При ис-поль-зовании в лабораторной практике современных анализаторов имеется возможность непосредственного определения среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, обозначающегося аббревиатурой MSN (в норме 27-35 pg). Гипохромный характер анемии делает весьма вероятным наличие ЖДА, поскольку последние всегда гипохромные. Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными, в связи с чем необходима дифференциальная диагностика ЖДА с другими, реже встречающимися гипохромными анемиями (сидероахрестические анемии, талассемия). Определение уровня сывороточного железа позволяет разграничить эти состояния на данном этапе диагностического поиска. На показатели сывороточного железа может влиять целый ряд факторов, маскирующих тем самым истинное содержание железа в сыворотке, что следует учитывать при трактовке полученных результатов. К таким факторам относятся: - лабораторно-методические погрешности, - прием лекарственных препаратов железа, - прием витаминных препаратов, содержащих небольшое количество железа, - прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, аллопуринол), - трансфузии эритроцитов, - время исследования сывороточного железа (фаза цикла, время суток). Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень «голодания» сыворотки и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА от-мечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина. По-скольку запасы железа при развитии ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина - железосодержащего белка, уровень которого отражает, наряду с концентрацией гемосидерина, величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа. После верификации железодефицитного характера анемии, т.е. синдрома ЖДА, необходимо выявление причины, лежащей в основе данного варианта анемического синдрома (нозологическая диагностика). Для клинициста этот этап является не менее важным и, вместе с тем, наиболее трудным и ответственным, поскольку в основе имеющейся ЖДА могут лежать потенциально курабельные заболевания. Наличие в МКБ-10 рубрики «Железо-дефицитная анемия неуточненная» оставляет для врача «лазейку» в случаях отсутствия явной причины анемии, «освобождая» его от тщательности и углубления диагностического поиска на этапе нозологической диагностики. Следует подчеркнуть важность конструктивного взаимодействия акушера-гинеколога и интерниста на этапах синдромной и нозологической диагностики, поскольку подавляющее большинство больных ЖДА независимо от вызванной причины обращаются прежде всего, как и многие другие пациенты, к терапевту, а не к акушеру-гинекологу. ЖДА составляют около 90% всех анемий беременных и обычно диагностируются во 2-3 триместре беременности. Основной причиной ЖДА у беременных является повышенная потребность и дополнительный расход железа на нужды плода, рост плаценты. Развитие ЖДА во время беременности зависит от исходных запасов железа у женщины, величины плода, многоплодия, количеств беременностей и сроков между ними, а также от других факторов (алиментарная недостаточность, хронические кровопотери и др.). Даже прекращение менструальных кровопотерь, в том числе и обильных, не в состоянии компенсировать повышенную потребность в железе при беременности из-за вышеуказанных причин. В гинекологической практике основной причиной ЖДА являются хронические маточные кровопотери при меноррагиях различного генеза (тромбоцитопатии, внутриматочный контрацептив и др.), дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе и других состояниях. Особого внимания заслуживает большая группа женщин, страдающих меноррагиями, у которых врач-гинеколог, не обнаруживая при обследовании какой-либо очевидной причины, даже при выявлении миомы отвергает в качестве причины ЖДА меноррагию и рекомендует искать другие причины анемии. В представлении многих врачей такие менструальные кровопотери не могут приводить к развитию анемии, нередко выраженной. В связи с этим следует подчеркнуть, что механизм анемии у данной категории пациенток обусловлен не объемом кровопотери (в отличие от острых массивных однократных кровопотерь), а ежемесячными потерями железа, превышающими количество поступающего с пищей железа. Напомним, что средняя менструальная кровопотеря составляет около 50 мл (25 мг железа), что и определяет дополнительные (около 1 мг в сутки) по сравнению с мужчинами потери железа. У женщин, страдающих меноррагиями различного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови достигает 200 мл (100 мг железа) и более, а следовательно, суточные потери железа составляют около 4 мг. В подобных ситуациях потеря железа за 1 сутки уже превышает его поступление на 1 мг, за 1 мес. на 30 мг, а за 1 год дефицит железа достигает 360 мг. Нетрудно понять, что в условиях продолжающихся меноррагий при отсутствии компенсации потерь железа и по мере истощения его запасов у женщин развивается дефицит железа с последующим формированием клинико-гематологического синдрома ЖДА. Сроки развития ЖДА при этом зависят от выраженности меноррагий, величины исходных запасов железа, наличия других факторов риска развития ЖДА. С учетом этого при выявлении причин анемии у женщин детородного возраста врач должен получить информацию о длительности менструальных кровопотерь (число дней), ее интенсивности (наличие сгустков, количество применяемых гигиенических средств и т.д.), продолжительности цикла (число дней), длительности наличия меноррагий. Лечение больных железодефицитными анемиями В случаях выявления причины ЖДА (например, миомы матки) лечение должно быть направлено на устранение этой причины (в случае возможности и при соответствующих показаниях) Всем больным ЖДА показана патогенетическая терапия препаратами железа. Следует подчеркнуть ошибочность мнения о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа, что является одним из мифов в представлениях о ведении больных ЖДА. Об этом должны быть осведомлены больные, что следует считать важным образовательным компонентом ведения данной категории пациентов. Разумеется, пища должна быть богата продуктами, содержащими железо. Однако следует иметь в виду неодинаковую степень всасываемости железа из различных продуктов. Так, например, железо, содержащееся в мясе в виде гема, всасывается на 40-50%, в то время как из растительных продуктов, овощей, фруктов всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа. Поэтому средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА являются лекарственные препараты железа (ПЖ). В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику разных лекарственных форм (рис. 2). Из препаратов солей железа (ПСЖ) железо всасывается в двухвалентной форме, а в последующем превращается в трехвалетное, которое связывается с трансферрином и используется для построения молекулы гемоглобина. В препаратах железосодержащих комплексов (ПЖК) железо находится в трехвалентной форме и всасывается как бы в готовом виде. В ПЖК, в частности, в гидрооксиполимальтозном комплексе железо связано, как в физиологическом состоянии, в молекуле ферритина. Существуют различия в механизмах всасывания железа из ПСЖ и ПЖК. Всасывание железа из ПСЖ происходит главным образом в виде пассивной диффузии согласно градиенту концентрации и в меньшей степени активно, в то время как абсорбция железа из ПЖК является активным процессом в виде конкурентного обмена лигандами. Это ведет к различному уровню железа в сыворотке, объему распределения, константам элиминации после абсорбции. Железо из ПЖК медленно всасывается, концентрация его