Возможности применения Сирдалуда

в терапии воспалительных и дегенеративно дистрофических заболеваний суставов и позвоночника Дубровина Т.В. В настоящее время проблема медицинской и социальной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, возникающими вследствие широкого спектра воспалительных и дегенеративно–дистрофических поражений суставов и позвоночника стала особенно актуальной. Несмотря на то, что человечество страдало этими заболеваниями во все времена, на современном этапе развития общества в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, а также глобальным ухудшением экологических условий окружающей среды, различные нарушения функциональной активности опорно–двигательного аппарата большей или меньшей степени выраженности наблюдаются практически у 80% населения Земли. Кардинальными клиническими признаками данной группы заболеваний являются боль, нарушения мышечного тонуса, что в большинстве случаев выражается существенной утренней скованностью, и ограничение объема движений, приводящие к временной или стойкой потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. По данным международных исследований, широкомасштабный опрос жителей некоторых европейских стран, в том числе России, и ряда штатов Северной Америки показал, что патологические симптомы, связанные с болью в шее, плечелопаточной области, пояснице и конечностях, хотя бы раз в жизни отмечали примерно 58–81% опрошенных, а приблизительно 25–42% отмечали их в течение последнего месяца до опроса. Данные четырехлетних наблюдений показали, что, например, в Великобритании вследствие ревматических болей было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступает только заболеваниям органов кровообращения и дыхания, а штату Калифорния ежегодные потери трудоспособности в случаях заболеваний артритами (в том числе анкилозирующим спондилитом) обходятся в 200 млн. долларов. Таким образом, данная проблема имеет огромное не только медицинское, но и социально–экономическое значение. В настоящее время уже не вызывает сомнения, что возникновение боли при ревматических заболеваниях в большинстве случаев обусловлено наличием воспалительного процесса непосредственно в структурах сустава, окружающих его мягких тканях, а также прогрессирующей деструкцией суставного хряща и возникающего мышечного спазма. Таким образом, боль в суставах и позвоночнике имеет полимодальную природу, включающую как периферический, так и центральный компоненты. Доказано, что при одном и том же заболевании в развитии боли могут принимать участие различные механизмы, а при разных заболеваниях – общие механизмы. Лучше всего изучен периферический механизм боли, связанный с активацией неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов) «провоспалительными» медиаторами (цитокины, простагландины, оксид азота и др.), синтез которых определяет характерную для артритов корреляцию между интенсивностью болей и воспалением. При дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника боль может быть также связана не только с «биомеханическими» факторами, но и с локальным воспалением. При остеоартрозе о наличии «воспалительного» компонента свидетельствует внезапное усиление болей в отсутствие провоцирующих факторов, «ночные» боли, скованность в суставах (ощущение «геля»), припухание суставов. Некоторые авторы полагают, что именно наличие воспалительного компонента при остеоартрозе лежит в основе выраженного анальгетического эффекта локальных глюкокортикоидов, которые не влияют на боль в отсутствие воспаления. Однако следует иметь в виду, что нередко интенсивность боли не соответствует клиническим и лабораторным признакам выраженности воспалительных и дегенеративных изменений и во многом зависит от степени выраженности мышечного спазма. Данный фактор очень важен для практического врача в связи с выбором адекватной тактики лечения. Разнообразие механизмов боли особенно хорошо видно на примере остеоартроза крупных суставов и остеохондроза позвоночника, при которох боль может зависеть от многих причин, как воспалительной, так и невоспалительной природы. Доказано, что физиологическая напряженность мышц, которая следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела и создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к стимуляции болевых рецепторов мышцы. Таким образом, возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный спазм. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Таким образом, все вышеизложенное дает основание утверждать, что врач в своей ежедневной практике чаще всего имеет дело с болезненным мышечным спазмом при болях в спине или конечностях в рамках воспалительных и дегенеративно–дистрофических поражений позвоночника и суставов, т.е рефлекторными мышечно–тоническими или миофасциальными синдромами. Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что источником болевой импульсации, например, при разного рода поражениях позвоночника, как правило, служит раздражение болевых рецепторов фиброзного кольца межпозвонкового диска и сухожильно–связочного аппарата межпозвонковых суставов. Ноцицептивная импульсация пораженного двигательного сегмента активизирует мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развиваются очаги локальной ишемии, что вызывает вазомоторные и дистрофические изменения в тканях, еще более усиливая активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, что увеличивает активность передних рогов спинного мозга, которая приводит к еще большему спазму мышц. При этом в процесс могут вовлекаться практически все мышцы – как паравертебральные, так и экстравертебральные. Рефлекторное напряжение мышц изначально, как правило, носит защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем этот фактор становится причиной хронического болевого синдрома и может привести к патологической деформации позвоночника. В схеме, разработанной В.А. Парфеновым, с нашей точки зрения, наиболее точно определена роль мышечного спазма при болях в спине (рис. 1). Учитывая сложную природу болей при ревматических заболеваниях, для их подавления используются разнообразные лекарственные средства. В настоящее время довольно часто со страниц солидных медицинских журналов и трибун научно–практических конференций можно услышать, что клиницисты и фармакологи, опираясь на достижения фундаментальной науки, создают новые лекарственные средства с механизмом действия, направленным на определенные звенья формирования и развития патологических процессов. Поскольку процесс воспаления является ведущим механизм «ревматических» болей, патогенетически особенно хорошо обосновано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты, хотя и уступают «простым» анальгетикам (парацетамол) по безопасности, но превосходят их по анальгетической активности. Не удивительно, что более двух третей пациентов, страдающих остеоартрозом и ревматоидным артритом, предпочитают принимать НПВП, несмотря на осведомленность о побочных эффектах последних. Еще одной из основных задач терапии широкого спектра воспалительных и дегенеративно–дистрофических поражений опорно–двигательного аппарата с проявлениями мышечно–тонического синдрома является быстрое и эффективное купирование боли и связанного с ней мышечного спазма, что в значительной мере уменьшает вероятность хронизации патологического процесса и улучшает общий прогноз. В данном случае, с нашей точки зрения, особого внимания заслуживают миореалаксанты центрального действия. По мнению большинства исследователей, одним из наиболее эффективных и безопасных представителей этой группы препаратов является Сирдалуд. Международное непатентованное название – тизанидин. Производитель препарата – фармацевтическая компания «Новартис Фарма АГ» (Базель, Швейцария). Сирдалуд относится к производным имидазолина, являясь селективным a2–агонистом, тем самым проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса. Миорелаксирующий эффект препарата связывают с его влиянием на a2–адренорецепторы в головном и спинном мозге. Сирдалуд снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, в первую очередь норадреналина и аспартата на уровне «синего пятна – locus ceruleus», таким образом уменьшая их воздействие на рецепторы, что соответственно приводит к снижению возбудимости a– и g–мотонейронов в спинном мозге. Препарат преимущественно угнетает полисинаптические спинальные рефлексы, отвечающие за гипертонус мышц, и вызывает снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры, тем самым уменьшая болезненный мышечный спазм. В последние годы было показано что, помимо a2–адренорецепторов, Сирдалуд влияет и на имидазолиновые рецепторы. Некоторые авторы предполагают, что ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне может быть обусловлено его влиянием на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне – как на имидазолиновые, так и на a2–адренорецепторы. Также доказано, что Сирдалуд ингибирует высвобождение субстанции P из небольших сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково–спинальным путям. Клинические исследования, проведенные а странах Западной Европы, в большинстве своем показали, что Сирдалуд оказывает антиспастическое действие при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения, устраняет острые болезненные мышечные спазмы и клонические судороги, снижает сопротивление мышц в отношении пассивных движений и повышает силу произвольных мышечных сокращений. За последнее время получены данные о высокой эффективности комплексного применения Сирдалуда и диклофенака (Вольтарен) в лечении больных ревматологического профиля. Причем в ходе проведения этих исследований у пациентов, получающих данное комбинированное лечение, значительно быстрее наблюдалось уменьшение интенсивности и/или полное прекращение болей и улучшение общего состояния, а также достоверно снижалась выраженность диспептических явлений и вероятность возникновения желудочно–кишечных кровотечений в сравнении с пациентами, принимающими диклофенак в качестве монотерапии. Поскольку неоднократно доказано, что Сирдалуд не только усиливает эффективность НПВП, но и уменьшает побочные эффекты этих препаратов со стороны желудочно–кишечного тракта, в настоящее время он считается наиболее предпочтительным миорелаксантом для комбинированной терапии с НПВП. Заслуживают внимания результаты анализа клинических исследований, проведенных за последние десятилетие в ведущих научно–исследовательских институтах РФ, которые показали эффективность применения Сирдалуда у пациентов с острыми болями в спине и конечностях, возникшими вследствие спортивной и бытовой травмы с явлениями хронического болевого мышечно–тонического синдрома. Весьма успешным явилось применение Сирдалуда у пациентов с клиническими проявлениями головных болей напряжения с характерным для них спазмом и напряжением перикраниальных мышц. После месячного курса терапии Сирдалудом улучшение состояния отмечалось у 90% больных. Причем в этом случае необходимо отметить значительный регресс психо–невротических и вегетативных нарушений у большинства наблюдаемых больных – в виде уменьшения тревожно–депрессивных проявлений и нормализации ночного сна. Необходимо отметить, что большинство авторов отмечают хорошую переносимость и безопасность применения тизанидина у пациентов как среднего, так и особенно пожилого возраста, имеющих в анамнезе наличие сопутствующей хронической патологии. Клинически доказано, что побочные эффекты на фоне приема