Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности

Майскова И.Ю., Димитрова В.И. Проблема неразвивающейся беременности (НБ) продолжает оставаться чрезвычайно актуальной как в клиническом, так и социальном аспекте. Доминирующим этиопатогенетическим механизмом НБ является воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на ор-ганизменном, органном, тканевом и клеточном уровнях. При развитии острой или наличии хронической вирусной инфекции в организме происходит активация как местного, так и общего иммунитета. Длительное персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза ростовых факторов, что способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности даже при условии восстановленной гормональной функции яичников. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть: недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Ицен-ко-Ку-шинга. При прерывании беременности по типу неразвивающейся хронический эндометрит (ХЭ), обусловленный персистенцией вирусов, выявляют в 73,3% случаев [Сидельникова, 1999]. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [A. Korn, 1995]. В целом у 35-40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [S. Bhagwandeen, 1976]. В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики ХЭ и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием хронического эндометрита и повреждением рецепторного аппарата. Большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по-видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод. Также не существует четких данных двуручного гинекологического исследования, свидетельствующих о наличии ХЭ. Это во многом определяет сложности профилактики и лечения данного заболевания и, следовательно, требует пристального внимания исследователей. Принимая во внимание все вышесказанное, поиск возможных причин НБ, разработка наиболее эффективных методов лечения и реабилитации больных с данной патологией остаются одной из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии. Материалы и методы Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиии Российского университета дружбы народов - ГКБ № 64 г. Москвы. Объектом исследования стали 318 пациенток с НБ, заинтересованные в продолжении репродуктивной функции. Для решения поставленной задачи были использованы следующие методы: клинико-статистический; иммунологический (определение уровня естественных эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови при помощи «ЭЛИ-П-тест»), эхографический, гистологический. В 55% всех случаев НБ встречалась в возрастном промежутке от 21 до 30 лет. Следует отметить, что в 77% случаев НБ отмечалась у женщин среднего репродуктивного возраста (21 год - 35 лет). Установлено, что «замирание» беременности в 65% случаев происходило на сроках 8-10 недель (размах 4-21 неделя). Полученные УЗ результаты позволили выделить два типа НБ: анэмбриония и гибель эмбриона/плода. Так, НБ по типу анэмбрионии диагностирована в 79,5% случаев. Анализ репродуктивного поведения показал, что средний возраст начала половой жизни - 21±0,1 г. При оценке методов контрацепции, предшествовавших НБ, установлено, что среди обследованных женщин отмечалась низкая частота применения гормональной контрацепции (17%) и довольно высокий уровень использования самых простых способов предохранения от нежеланной беременности (барьерный, «календарный метод», прерванный половой акт - 37%). Тщательный ретроспективный анализ показал, что 252 (79,3%) обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит). С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ-П-Тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам: основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам S 100, ACBP - 14/18 и МР-65. Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности. Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии: НОРМОРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона; ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции; ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона. Было выявило: преобладание гипореактивности у 48,4% обследованных, нормореактивность встречалась у 33,7% пациенток, у 17,9% женщин - гиперреактивность. Всем больным проводилось удаление плодного яйца и выскабливание полости матки под контролем гистероскопии с применением раствора антисептика (диоксидина), одномоментное внутривенное введение 1,0 раствора антибиотика цефалоспоринового ряда, дальнейшая антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. На протяжении последующих двух менструальных циклов пациентки также принимали антибактериальные препараты. Опасность возникновения, частота и тяжесть коагулопатических кровотечений у женщин с НБ находятся в прямой зависимости от срока беременности и давности гибели плодного яйца (более 3-х недель). Так, нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции выявлено в 181 (56,9%, р<0,05) случаях. Данные предварительной оценки коагуляционной активности крови служат основой выбора тактики подготовки женщин к прерыванию беременности (противотромботическая терапия, заместительная терапия, гемостатическая терапия). Морфологическое изучение плацентарного ложа выявило у 167 (63,3%) пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 264 (83%) случаях показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона/плаценте. Все женщины были разделены на 2 группы: I - 202 пациентки, получавшие комплекс реабилитационных мероприятий (табл. 1), группа II - не получавшие данного лечения. Комплекс реабилитационных мероприятий направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определенной методом ЭЛИП-тест), устранение явлений воспалительного процесса у данных пациенток, улучшение кровотока и метаболизма клеток усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации: иммуноагрессивные препараты (пирогенал, продигиозан через день до повышения температуры тела), ежедневное внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, в сочетании с плазмаферезом, УФО крови в течение 14 дней , с 6-го дня с целью противовоспалительной терапии назначались ректально свечи с НПВС. С четвертого дня назначались препараты токоферола ацетата (400 МЕ) в течение 10 дней. Антибиотикотерапия начиналась со дня повышения температуры тела на фоне применения пирогенала только при выявлении причинно значимой флоры в количественном выражении и с учетом чувствительности выделенных микроогранизмов. При отсутствии реакции на введение пирогенала (83%), в основном, у пациенток с привычной и первичной НБ, антибиотики не применялись. Физиотерапевтическое лечение заключалось в лазеротерапии, применении переменных магнитных полей, электрофорезе с цинком, медью, магнием, йодом, фонофорезе с лидазой, трипсином, переменном магнитном поле и назначалось с 7-го дня лечения, курсом 7-10 процедур. С целью нормализации гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия мы считаем целесообразным проведение гормонокорригирующей терапии. Предпочтение отдается низко- и микродозированным КОК. Прием контрацептива необходимо начать непосредственно после проведения процедуры и продолжить не менее 6 месяцев. При рекомендации КОК обязательна оценка семейного тромботического анамнеза: наличие тромбозов и тромбоэмболий у родственников, инфарктов, инсультов, привычного невынашивания, тяжелых гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др. При подозрительном анамнезе - проведение специальных исследований системы гемостаза, определение маркеров тромбофилии: мономеров фибрина, комплексов ТАТ, Д-димера, агрегации тромбоцитов, определение АФА. В нашей работе для реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде использовался препарат Регулон («Геде-он Рихтер»). Дезогестрел, входящий в состав Регулона, обладает выраженным антигонадотропным и гестагенным действием, что позволяет Регулону эффективно блокировать перевозбуждение гипоталамо-гипофизарной системы и уменьшать толщину эндометрия. На фоне применения КОК происходит уплотнение цервикальной слизи, уменьшается среднее количество менструальной кровопотери и интенсивность маточных сокращений, - всё это позволяет снизить вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Через 6-12 месяцев оценивали состояние репродуктивного здоровья пациенток (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что роды в 4 раза чаще наблюдались у женщин, прошедших гормональную реабилитацию. Повторные выкидыши встречались в 7 раз чаще у пациенток без реабилитации. Выводы • Установлено, что факторами риска развития НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов, внутриматочная контрацепция. • Для женщин с НБ характерна аномальная иммунореактивность: гипореактивность - 48,4%, гиперреактивность - 17,9%. • У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после хирургического лечения. Применение комбинированных оральных контрацептивов с момента удаления погибшего плодного яйца оказывает не только лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса. Длительность приема должна составлять не менее 6 месяцев. • Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий (рис. 1), в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция (восстановление нормо- и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволил восстановить репродуктивное здоровье женщин в 70% случаев. Литература 1. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю.. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар - Мед, 2008. 2. Андреева Е.Н., Яровая И.С., Ужегова Ж.А. Опыт применения регулона - низкодозированного эстроген-гестагенного препарата при нормогонадотропной аменорее у девушек-подростков // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4. № 3. 3. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. М.: Изд-во РУДН, 2004. 4. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед.наук. М., 2006. 5. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание. Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001.