Современная концепция контроля атопического дерматита у детей с помощью Элидела

Смирнова Г.И. Атопический дерматит (АД) является первым клиническим проявлением аллергии у детей и представляет собой аллергическое генетически обусловленное воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы, приводящее к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к хроническому течению [1,2,3]. Проблема АД приобретает в последние годы все большее медико–социальное значение, так как распространенность АД неуклонно растет, составляя в различных странах мира от 6 до 25%, а в России – до 35%; изменился патоморфоз АД у детей – отмечена более ранняя манифестация (сразу после рождения или в первые 1–2 месяца жизни в 47% наблюдений, по нашим данным); увеличились частота тяжелых форм АД с расширением площади поражения кожи и число больных с непрерывно рецидивирующим течением, торпидным к традиционной терапии [3,4]. Вместе с тем АД является первым проявлением «аллергического марша» и значимым фактором риска развития бронхиальной астмы у детей, поскольку эпикутанная сенсибилизация, формирующаяся при АД, сопровождается не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом с вовлечением в процесс различных разделов респираторного тракта [4,5]. Начинаясь в раннем возрасте, АД у детей быстро принимает хроническое течение. Зуд кожи и нарушения сна, воспаление кожи и косметические дефекты существенно изменяют полноценную жизнь ребенка и являются психологическим бременем не только для больного ребенка, но и для всех членов его семьи. В связи с этим больные хотят контролировать заболевание [6]. Поэтому своевременная диагностика и патогенетическое лечение на ранних стадиях АД может модифицировать развитие тяжелого течения АД и предупредить формирование «аллергического марша» атопических болезней. Факторы риска развития АД. По современным представлениям АД – мультифакториальное заболевание, развитие которого тесно связано с генетическими дефектами иммунного ответа и отрицательными влияниями неблагоприятных факторов внешней среды. Установлено, что действие этих факторов определяет темпы развития АД, особенно у детей раннего возраста [3,7]. Наследственная предрасположенность к аллергии (82%) является ведущим фактором и проявляется механизмами наследования, связанными как с особенностями генетически запрограммированного системного иммунного ответа на антиген, так и с нарушениями генетического контроля продукции цитокинов, особенно интерлейкина–4 (ИЛ–4), что сопровождается повышением продукции IgЕ и генерализованной гиперчувствительностью [7]. Наследственно обусловлены также местные механизмы формирования АД, которые характеризуются большим накоплением клеток Лангерганса в коже больных детей, изменениями строения и распределения в эпидермисе этих клеток, увеличением числа высокоаффинных рецепторов на их мембранах и снижением роли в поддержании митотической активности кератиноцитов, что усиливает гиперпролиферативные процессы в эпидермисе. Генетически обусловлено также наличие значительного числа эозинофилов–«долгожителей», устойчивых к апоптозу, что способствует увеличению их циркуляции до 3 месяцев (в норме они живут не более 1 месяца); одновременно выявляется также наследственно детерминированная патология синтеза липидов, приводящая к дефициту церамидов и повышенной сухости кожи, нарушающей ее барьерную функцию [8]. В реализации наследственной предрасположенности к АД участвуют также многочисленные факторы внешней среды: высокая антигенная нагрузка на плод во время беременности (57%), раннее искусственное вскармливание, а также раннее введение прикорма и продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [4,7]. Значимым фактором риска АД является патология органов желудочно–кишечного тракта, особенно дисбиоз кишечника (89%), а также нарушения экологии среды обитания и микроокружения ребенка. Действие этих факторов проявляется в определенные возрастные периоды и сопровождается формированием различных форм АД у детей. Причиннозначимыми аллергенами при АД являются преимущественно пищевые аллергены, особенно у детей раннего возраста (94–100% случаев). По существу, пищевая аллергия является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой путем перекрестных реакций формируется гиперчувствительность к другим аллергенам. Доминирующая роль пищевой аллергии постепенно уменьшается с возрастом ребенка, когда увеличивается значимость аэроаллергенов, прежде всего бытовых (38%), эпидермальных (35%), пыльцевых (32%), бактериальных аллергенов (20%) [3,8]. Среди бактериальных аллергенов при АД установлена значимая роль золотистого стафилококка, который в 80–90% случаев является основным микроорганизмом, колонизирующим пораженные участки кожи и выделяющим экзотоксины со свойствами суперантигенов, которые ингибируют апоптоз и стимулируют пролиферацию Т–лимфоцитов, что ускоряет хронизацию аллергического воспаления кожи [9]. Патогенез АД. В основе патогенеза АД лежат иммунные механизмы с ведущей ролью Т–лимфоцитов и клеток Лангерганса [10]. Причем число клеток Лангерганса, являющихся основными клетками иммунной системы кожи, ответственными за IgE–опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т–лимфоцитам, у больных АД значительно выше, чем у здоровых. Кроме того, клетки Лангерганса играют важную роль в поддержании митотической активности кератиноцитов на низком уровне и инициируют апоптоз, ограничивающий их выраженную пролиферацию. В последние годы клетки Лангерганса рассматриваются как специализированные высокопотентные антигенпрезентирующие клетки костномозгового происхождения. При первом контакте антиген связывается с высокоаффинными рецепторами IgE, которые расположены на поверхности клеток Лангерганса; в них аллергены подвергаются ферментативному расщеплению и связываются с HLA–антигенами II класса. Образующийся при этом полипептид специфически распознается Т–клеточным рецептором CD4+ лимфоцитов. Получив информацию, клетки Лангерганса перемещаются в лимфатические узлы, где вступают во взаимодействие с Th0–лимфоцитами, что увеличивает активацию Т–хелперов, способствует переключению их в сторону Th2 и сопровождается повышением продукции цитокинов. При этом Th2–хелперы выделяют преимущественно интерлейкины (ИЛ) – ИЛ–4, ИЛ–5, ИЛ–10, ИЛ–13 и активируют В–лимфоциты с локальной гиперпродукцией специфических IgE. При повторном поступлении аллергена происходит его связывание со специфическими рецепторами на мембране тучных клеток, что вызывает дегрануляцию тучных клеток с выделением медиаторов воспаления и хемокинов, которые запускают раннюю фазу аллергической реакции, клинически проявляющуюся выраженным зудом, гиперемией, высыпаниями. Под действием ИЛ–5, ИЛ–6, ИЛ–8 происходит усиление миграции эозинофилов и макрофагов в очаг воспаления, что определяет темпы хронизации аллергического воспаления кожи. Причем в хронизации АД особое значение имеют эозинофилы–долгожители, которые менее подвержены апоптозу и продуцируют высокие уровни основного белка эозинофилов, а также происходит активация Th1–хелперов с преимущественной продукцией интерферона–гамма (ИФН–g). Этот процесс «переключения» Th2–клеток на Th1 связан с повышенной продукцией ИЛ–12, способствующей хронизации аллергического процесса в коже [8,10]. Наряду с иммунными механизмами в патогенезе АД имеют значение повреждения рогового слоя эпидермиса и водно–липидной пленки в результате аллергического воспаления. Роговой слой эпидермиса очень плотный, упругий и относительно непроницаемый. Ороговевшие кератиноциты, превращаясь в роговые чешуйки, слущиваются с поверхности кожи, замещаясь клетками глубинных слоев эпидермиса. Эпидермис состоит из клеток, которые соединены между собой цементирующим веществом, содержащим липиды. Именно нарушение липидной структуры рогового слоя кожи является основной причиной патологической десквамации эпителия и гиперкератоза (ксероза). Эпидермальные липиды представлены двойным слоем, состоящим из фосфолипидов (60%), церамидов, жирных кислот, холестерина и триглицеридов, чередующихся с водой. Этот комплекс обеспечивает барьерную функцию кожи. Поверхность эпидермиса покрыта тончайшей липидной пленкой, которая и обеспечивает ее водонепроницаемость. Причем при повреждении этой гидролипидной пленки значительно увеличиваются трансэпидермальные потери воды, что приводит к выраженной сухости кожи, ее высокой чувствительности к ирритантам, размножению бактерий и накоплению антигенов [11]. Повышенная сухость кожи способствует поддержанию зуда, а зуд и расчесы сопровождаются дополнительным повреждением кератиноцитов и тучных клеток, что усиливает аллергическое воспаление кожи при АД. При расчесах повышается инфицирование кожи патогенной флорой, преимущественно золотистым стафилококком, который ингибирует апоптоз и усиливает пролиферацию Т–лимфоцитов, что также способствует хронизации аллергического воспаления в коже. Определенную роль играет и дисфункция центральной и вегетативной нервной системы больных, которая посредством нейропептидов контролирует активность иммунокомпетентных клеток и непосредственно участвует в механизмах формирования зуда при АД у детей (рис. 1). В результате аллергического воспаления кожа при АД имеет ряд особенностей и характеризуется неспецифической гиперреактивностью к различным раздражителям и антигенам, повышенной сухостью, нарушениями физиологической десквамации эпителия, утолщением рогового слоя с развитием гиперкератоза и выраженного шелушения. Поэтому лечение АД должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и включать элиминацию причиннозначимых аллергенов, системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии и наружную терапию. Наружная терапия является обязательной, важной частью комплексного лечения АД у детей. Она должна проводиться дифференцированно, с учетом патологических изменений в коже и использованием топических лекарственных средств с учетом механизма их действия [12]. Рациональное и своевременное применение топических средств наружной терапии АД, по существу, определяют темпы обратного развития кожного воспаления, причем паралелльно с угасанием кожных симптомов значительно стихают и постепенно прекращаются субъективные ощущения – зуд, жжение и дискомфорт кожи, улучшаются настроение и качество жизни больного ребенка. Основные цели наружной терапии АД: 1) Купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств; 2) Повышение барьерной функции кожи и восстановление водно–липидного слоя с использованием смягчающих и питательных средств; 3) Обеспечение правильного ежедневного ухода за кожей путем назначения очищающих и увлажняющих средств. Важно отметить, что наружная терапия АД может быть успешной, если она проводится по всем этим трем направлениям. Для проведения рациональной наружной терапии АД необходимо соблюдение следующих правил: оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; учитывать возраст больного, стадию болезни и наличие осложнений (бактериальная, грибковая, вирусная инфекция); правильно подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 минут, 3–6 часов и 12–24 часа. В зависимости от остроты воспалительного процесса при АД у детей мы рекомендуем использовать различные лекарственные формы: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази. При обострении АД необходимо прежде всего купировать воспаление и зуд путем назначения наружных противовоспалительных средств, содержащих топические глюкокортикостероиды (ГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты [12] (табл. 1). При тяжелом течении и выраженном обострении АД необходимо купировать воспаление с использованием топических ГКС, которые действуют на все клетки воспаления, в том числе и на клетки Лангерганса, обладают выраженным противовоспалительным эффектом и являются современным стандартом противовоспалительной