Состояние головки зрительного нерва у больных глаукомой на фоне продолжительной гипотонии

Куроедов А.В. Condition of the optic nerve head in patients with glaucoma on the background of long-term hypotonia. A.V. Kyroedov 2 CMCH named after P.V. Mandryka, Moscow Purpose: to detect he condition of morphological and functional parameters of optic nerve head in patients with glaucoma on the background of long-term hypotensive treatment and in remote period after antiglaucomatous filtering surgery. Materials and methods: There were included 2 groups of patients. First - 50 patients with OAG (64 eyes) with different duration of the disease, operated on in May -September 2005. In all patients sinustrabeculecomy was performed in I-II stages of disease. Second group- 47 patients (90 eyes) with I-II stages of glaucoma which received prostaglandin analogues (latanoprost 0,005% or travoprost 0,004%). Patients underwent the detection of morphometric parameters of optic nerve head on retinotomograph HRT-II (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), tonometry, and computer perimetry. Results: Average IOP decrease of operated patients in a year was 10,37 mm Hg (44,85%), and 6,69 mm Hg (26,25%) in patients on medicamental treatment. There were found statistically reliable changes of most indicative indices of morphometric parameters of optic nerve head during 12 month period of observation(p<0,05). Computer perimetry showed MD changes in the first group by o, 869 dB and by 0,034 dB in the second group (р<0,05). Conclusion: Thus, the level of IOP decrease more then by 40% from baseline is enough for detection of functional changes in patients with II-III glaucoma stages and decrease of IOP level by 23-27% doesn’t lead to statistically reliable changes. There was positive correlation between the level of IOP decrease and topography changes of optic nerve head (from 0,212 to 0,798) during the first month, which was lowering along with observation time. Отсутствие решений патогенетической загадки первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) остается, вероятно, самой актуальной проблемой в настоящее время для продолжения исследований ученых и врачей всего мира. Еще в 1858 году H. Muller предположил, что повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) вызывает прямую компрессию диска зрительного нерва (ДЗН) и приводит к гибели его нервных волокон с последующим развитием и прогрессированием экскавации [19]. С тех пор повышенный уровень ВГД стал ведущим фактором, объясняющим причину возникновения развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Не отрицая другие механизмы ГОН, тесно переплетенные между собой, тем не менее многие поколения последующих исследователей подтверждали представление о том, что одной из главных причин образования и прогрессии глаукоматозной атрофии ДЗН является прямое действие патологического офтальмотонуса [1-3, 6, 11-16, 20]. В этой связи интерес вызывают предложенные ниже иллюстрации продолжительной эффективности проведенного хирургического лечения у пациентов, оперированных в нашем отделении. На рисунках 1-3 представлены собственные примеры динамических изменений топографической структуры ДЗН правого глаза у пациентки П., 52 лет, длительное время получавшей максимальную гипотензивную терапию без эффекта от проводимого лечения, которой при обращении в наше отделение была выполнена операция, после чего мы наблюдали показательные изменения структуры головки зрительного нерва. Другой пример (рис. 4) свидетельствует о 12-месячной стабилизации структуры головки зрительного нерва левого глаза пациента Ф., 73 лет, после фильтрующей операции. На рис. 4 представлена т.н. топографическая карта динамического наблюдения, где зеленым цветом выделены участки экспрессии ткани ДЗН, и кластерный анализ (вверху справа), свидетельствующие о продолжительном эффекте проведенного оперативного лечения. Изменение экскавации ДЗН, наблюдаемое после антиглаукомных операций, затрагивает в первую очередь его ретинальный и преламинарный отделы [17]. Немногочисленные публикации в зарубежной и российской профессиональной печати свидетельствуют о том, что анатомическая деформация вышеуказанных отделов ДЗН зависит от изменений и колебаний уровня ВГД [4,5]. Наши собственные результаты при суточном мониторировании подтвердили лабильность структуры ДЗН при амплитуде колебаний ВГД более 5 мм рт. ст. [7-10]. Однако в указанных выше работах все изменения топографической структуры ДЗН, связанные с изменением уровня ВГД, проводились в ранние послеоперационные сроки (от 7 до 14 дней с момента операции), что не может являться корректным в связи с имеющимися данными о реактивных отеках межуточного вещества, вызванными оперативным вмешательством, а также из-за стойкой послеоперационной гипотонии, которая приводит к резкому уменьшению компрессии на структуру ДЗН и может являться причиной ошибок при проведении исследований [18,21]. Рекомендации изготовителя диагностического оборудования также включают этот пункт. Целью данной работы явилось определение состояния морфофункциональных параметров ДЗН у больных глаукомой на фоне продолжительной гипотензивной терапии, а также в отдаленные сроки после проведения антиглаукомных операций фистулизирующего типа. Материалы и методы Исследование проводилось на клинической базе 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (г. Москва). В работе суммированы результаты собственных наблюдений за период с мая 2005 по май 2006 года. В исследование были включены 2 группы пациентов. Первая группа - 50 больных ПОУГ (64 глаза) с разной продолжительностью болезни, которые были оперированы в мае-сентябре 2005 года. Во всех случаях выполнялась стандартная фильтрующая операция - синустрабекулоэктомия на II-III стадии заболевания в связи с отсутствием стабилизации глаукомного процесса на фоне максимальной медикаментозной терапии. Вторая группа - 47 человек (90 глаз) с I-II стадиями глаукомы, получающих местную терапию препаратами простагландинового ряда (латанопрост 0,005% или травопрост 0,004%). Критериями включения в данную группу служили: впервые назначенные простагландины либо смена терапии из-за отсутствия стабилизации глаукомной оптической нейропатии на фоне предыдущего лечения (бета-блокаторы), подтвержденные данными компьютерной периметрии. Средний возраст участников обеих групп был сопоставим: первая группа 70,74±8,69 лет, вторая группа 67,04±13,78 лет. Во всех случаях диагноз и стадия заболевания были подтверждены данными объективного и дополнительного обследований. Детальная характеристика пациентов обеих групп представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, часть пациентов группы 1 была оперирована на парных глазах с небольшим временным промежутком. В работе не ставилось целью выяснить статистически достоверные различия между параметрами ДЗН мужчин и женщин, а также не отдавалось предпочтение какому-либо лекарственному препарату. Измерение морфометрических параметров ДЗН проводилось на ретинотомографе HRT-II (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). Результаты сканирований были обсчитаны при помощи нового программного обеспечения Heidelberg Eye Explorer (версия 3.0.2). При заполнении маршрутных карт принимались во внимание данные стандартных обследований. Отклонение качества среднего изображения составило 24,34±9,57 mm (в настройках программы такому результату присвоено значение «хорошо»). Техника получения автоматизированного изображения, включая ее воспроизводимость и достоверность, уже была подробно описана в других работах. База данных всех пациентов была автоматически конвертирована лицензионной программой Exсel (Microsoft Office, Windows, USA) и занесена в память персонального компьютера с процессором Пентиум IV. Такая возможность впервые появилась в расширенной версии программного обеспечения ретинотомографов. Тонометрические исследования производились на пневмотонометрах NT - 4000 (Nidek, Japan) и СT-20 (Topcon, Japan). Повторные обследования проводились с интервалом в 1, 3-4 и 10-12 месяцев. Исследование морфометрии ДЗН в более раннем послеоперационном периоде (до 30 дней с момента операции) не проводилось по указанным выше причинам. К сожалению, наблюдение пациентов в строго определенные временные рамки не представлялось возможным по ряду причин. В этой связи были составлены данные, характеризующие средние сроки наблюдений. В случае повторного наблюдения через 1 месяц средний срок составил 33±4,12 дней; 3-4 месяца - 107±11,16 дней; 10-12 месяцев - 332±18,27 дней. Повторные сроки наблюдения обеих групп имели сопоставимые результаты. В эти временные периоды были оценены суммарные или среднестатистические параметры ДЗН, такие как площадь и объем нейроретинального пояска - НРП (S мм2, V мм3), средняя толщина ретинальных волокон (mean RNFL, мм), отношение средней экскавации к площади ДЗН (CD area ratio, CD AR) и профиль экскавации (CSM). Результаты В таблице 2 представлены результаты, характеризующие уровень ВГД пациентов обеих групп на старте исследования (до операции или при назначении новых лекарственных препаратов) и в разные контрольные сроки наблюдения. Исходные данные уровня ВГД для пациентов получающих медикаментозную терапию на старте исследования, были даже выше, чем у пациентов, готовящихся на операцию, однако в случае выбора оперативного пособия принимались во внимание данные совокупного офтальмологического обследования, характеризующие состояние зрительных функций. В первой группе результаты компьютерной периметрии (основное отклонение, mean deviation, MD) были следующими: -8,645±0,825 dB, во второй -5,495±0,535 dB. Уровень понижения ВГД у оперированных пациентов составил 57,22, 42,99 и 34,34% от базового, а во второй группе - 27,61, 23,79 и 27,35% в указанные периоды наблюдения. Средняя степень понижения уровня ВГД оперированных пациентов через год составила 10,37 мм рт. ст. (44,85%), а у пациентов, получающих медикаментозную терапию - 6,69 мм рт. ст. (26,25%). Отмечена статистически значимая разница между исходным уровнем ВГД на старте лечения по сравнению с итоговым периодом наблюдения в обеих группах, однако у послеоперационных пациентов она была больше (р<0,001 против р<0,05). В таблице 3 приведены результаты исходных данных состояния топографической структуры ДЗН и результатов годичного наблюдения пациентов обоих групп. В результате продолжительного динамического наблюдения обнаружены статистически значимые изменения в структуре ДЗН у оперированных пациентов (р<0,05) во всех вышеуказанных морфометрических параметрах за исключением профиля экскавации. Во второй группе статистически значимые изменения выявлены в таких параметрах, как площадь и объем НРП, а также в средней толщине ретинальных нервных волокон (р<0,05). Однако практический интерес представляют и отмеченные функциональные изменения: при проведении контрольной компьютерной периметрии обнаружено изменение MD в первой группе до -7,776 ± 0,625 dB (р0,05). Кроме этого, был использован корреляционный анализ (r) для оценки взаимосвязи между степенью понижения уровня ВГД и изменениями топографической структуры ДЗН. Результаты приведены в таблице 4. В результате выявлена вполне определенная взаимосвязь между степенью понижения уровня ВГД и изменениями топографической структуры ДЗН. Обнаружена умеренная и сильная прямая корреляция (r), относящаяся к таким показателям, как S НРП, V НРП и RNFL (от 0,212 до 0,798) через 1 месяц после старта терапии или проведения хирургического лечения. Кроме того, этот тип корреляции сохраняется и через 12 месяцев у оперированных пациентов (0,426). Выводы 1. Компьютерная ретинотомография является безопасной и оптимальной для применения методикой объективизации изменений морфометрических параметров ДЗН при диагностическом поиске. 2. Средняя степень понижения уровня ВГД оперированных пациентов через год составила 10,37 мм рт.ст. (44,85%), а у пациентов, получающих медикаментозную терапию - 6,69 мм рт.ст. (26,25%). Отмечена статистически значимая разница между исходным уровнем ВГД на старте лечения по сравнению с итоговым периодом наблюдения в обеих группах, однако у