Сахарный диабет 2 типа у женщин

в постменопаузе Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Сахарный диабет (СД) является одним из распространенных заболеваний эндокринной системы. В настоящее время по распространенности СД занимает 3–е место после сердечно-сосудистых и онкологических, а в структуре эндокринных заболеваний 1-е место [1,2]. При СД отмечается раннее наступление и более тяжелое течение климактерического синдрома постменопаузы, более часто возникают урогенитальные расстройства, обусловленные, с одной стороны, недостатком эстрогенов, с другой – инфекционно-воспалительными процессами мочеполового тракта, вследствие длительной глюкозурии, имеющегося иммунодефицита [5]. Частым симптомом климактерического синдрома (КС) у женщин с СД 2 типа является недержание мочи. Дефицит эстрогенов является основной причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у 30-40% женщин и проявляются в виде частого мочеиспускания, дизурии, императивных позывов. Снижение концентрации эстрогенов при КС у больных СД 2 типа приводит к истончению и сухости слизистой влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии. Одновременно ускоряются процессы увядания, происходит снижение тургора и истончение кожи, что приводит к быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей [3]. Снижение эстрогенных влияний при менопаузе приводит к развитию атерогенных влияний в липидном спектре крови - повышается уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП при снижении содержания ЛПВП [6]. Особенностями поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при СД 2 типа является более раннее возникновение, быстрое прогрессирование, атипичное течение приступов стенокардии. Следует отметить, что основными проявлениями периода постменопаузы у больных СД 2 типа являются инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение. Указанием на абдоминальный тип ожирения служит окружность живота >88 см и индекс окружность талии (ОТ)/окружность бедер (ОБ) >0,8. Увеличение количества висцерального жира с увеличением возраста связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни. Снижение уровня эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде и гиперинсулинемия приводят к снижению уровня сексстероидсвязывающего глобулина в крови, что сопровождается повышением уровня свободного и биологически активного тестостерона, что также способствует формированию абдоминального ожирения. Уровни тестостерона в крови у женщин постменопаузального периода положительно коррелируют с количеством абдоминального жира. По данным различных авторов, 60-80% больных сахарным диабетом имеют избыточную массу тела. Различные исследователи показывают, что после 50-60 лет с каждым десятилетием жизни резко возрастает число больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и выраженной клинической картиной сахарного диабета. В пожилом и старческом возрасте резко уменьшается синтез белка (возможно, и инсулина), снижаются энергетические процессы и утилизация глюкозы периферическими тканями. У многих лиц в результате этого развивается ожирение. Хорошо известно, что характерным признаком ожирения является инсулинорезистентность, а постменопауза является инсулинорезистентным состоянием. При этом нормальный уровень глюкозы крови поддерживается увеличением секреции инсулина, для того чтобы преодолеть инсулинорезистентность. Доказано, что повышенная секреция инсулина приводит не только к увеличению активности b-клеток, но и к их росту, что было подтверждено на моделях животных с ожирением. Дефицит эстрогенов может вызвать повышение резистентности к инсулину и изменение чувствительности к глюкозе, что также повышает риск ССЗ даже у лиц, не страдающих сахарным диабетом [7]. Как следует из представленных данных, дефицит половых стероидов, с одной стороны, является причиной, а с другой стороны, усугубляет проявления КС периода постменопаузы, поэтому таким больным необходимо проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). У женщин в постменопаузе, не принимающих ЗГТ, соотношение ОТ/ОБ и ИМТ выше, чем у больных до наступления менопаузы. ЗГТ помогает стабилизировать массу тела женщины, и на фоне ЗГТ у больных прибавки массы тела не отмечается. Больные СД представляют особый контингент, которому необходимо проведение ЗГТ. Однако в течение многих лет существовало мнение, что женщинам с СД противопоказано назначение ЗГТ для лечения и профилактики расстройств периода постменопаузы. Противопоказание ЗГТ связывали с действием гестагенов, входящих в состав ЗГТ. Большинство используемых раннее гестагенов в составе ЗГТ оказывали отрицательное действие на углеводный и липидный обмен, снимая положительное влияние эстрогенов на указанные виды обмена. В составе современных препаратов ЗГТ используются эстрогены, идентичные по своей химической формуле натуральным гормонам (17 b-эстрадиол, эстрадиол валериат, эстриол). Первые два гормона являются биологически активными и обеспечивают стойкий лечебный эффект, устраняя КС во время их приема. Эстриол – более слабый эстроген, однако обладает выраженным положительным действием на слизистую мочеполового тракта и применяется в основном при мочеполовых нарушениях. Прогестагенный компонент большинства препаратов, применяемых для ЗГТ, представлен производными 19-нортестостерона: 1 поколение прогестагенов (эстраны) – нортинодрел, норэтистерон, менестренол; 2 поколение (гонаны) – левоноргестрел, норгестрел; 3 поколение (гонаны) – дезогестрел, гестоден, норгестимат, а также производные 17 a-гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат, хломадинона ацетат. В последние годы появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19-норстероидов и дроспиренон – производное 17 a-спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта, прогестагены различаются андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения - дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. Побочными действиями 1 и 2 поколения прогестагенов не обладают прогестагены – дюфастон и утрожестан, которые положительно влияют на липидный обмен, не уменьшают положительного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, не влияют на массу тела и обладают антиандрогенным эффектом. При выборе режима ЗГТ необходимо учитывать степень выраженности метаболических нарушений, наличие сопутствующей патологии (жировой гепатоз, изменения со стороны костной ткани и т.д.), возможно использование парентерального ЗГТ. В последние годы появились новые препараты для ЗГТ, в которых дозы эстрогенного компонента доведены до 20-30 мкг, а прогестагенного - до 50-150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5 – 1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг эстрогена, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – микродозированными. В зависимости от вида, дозы эстрогена и прогестагена препараты для ЗГТ обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. При естественной менопаузе и длительности постменопаузы более 1 года ЗГТ назначается в непрерывном режиме. Для этой цели применяются монофазные препараты, которые содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке. В перименопаузе ЗГТ назначается в циклическом режиме. С этой целью применяются двухфазные препараты, повторяющие (имитирующие) двухфазный менструальный цикл. В этом случае женщины в течение 2 недель получают только эстрогены, а затем эстрогены в сочетании с прогестагенами. Женщинам с удаленной маткой назначаются препараты, содержащие только эстрогены в непрерывном режиме. Введение половых гормонов в организм женщины производится разными способами. Наиболее часто назначаются таблетированные препараты для приема внутрь, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики проявлений КС. При заболеваниях печени используется чрескожное введение препаратов. Для этой цели используются пластыри и гели. В этом случае гормоны поступают в кровь, минуя их первичный метаболизм в печени и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах. У женщин с СД 2 типа в сочетании с избыточной массой тела, нарушениями функции печени и триглицеридемией целесообразно использовать чрескожные и вагинальные пути введения половых гормонов. Влагалищные кремы и свечи для местного применения содержат слабый эстроген – эстриол. Эти препараты эффективны при лечении мочеполовых нарушений, но не предупреждают развитие сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. Следует отметить, что при назначении ЗГТ больным СД 2 типа необходим постоянный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, чтобы предупредить возникновение сердечно-сосудистых осложнений, а преимущества и недостатки ЗГТ должны быть оценены индивидуально у каждой конкретной женщины. Результаты наших исследований позволяют рекомендовать для проведения ЗГТ в краткосрочном режиме (12-18 месяцев) микродозированные препараты, а для долгосрочного применения трансдермальные формы эстрогена. Чрескожная аппликация эстрадиола – основного эндогенного эстрогена, хорошо проникающего через кожу [9], эффективнее орального способа введения препарата. Эстрожель содержит в своем составе 17 b-эстрадиол и представлен в виде геля для трансдермального применения. Исследования показали, что Эстрожель устраняет приливы и регулирует трофику тканей влагалища [8,9], эффект достоверно не отличается от такового при назначении коньюгированного эстрогена – Премарина в принятых дозах. Суточной дозы Эстрожеля 2,5 г (1,5 мг эстрадиола) достаточно для устранения менопаузальных симптомов у большинства женщин [9], его применение предотвращает развитие остеопороза. Трансдермальный путь введения эстрадиола позволяет избежать первичного поступления препарата в печень, благодаря чему не наблюдается протеинообразования [10]. Снижение концентрации ЛПВП менее выражено в случае применения Эстрожеля, и указанный эффект не связан с уменьшением размеров частиц [11,12]. При применении Эстрожеля у больных с КС ни в одном случае не была выявлена гиперплазия эндометрия. При гистологическом исследовании биоптатов с области смазывания препарата каких-либо изменений не было обнаружено. Чрескожное введение эстрадиола в виде водно-спиртового геля обеспечивает физиологические концентрации эстрадиола и эстрона в плазме крови, аналогичные таковым при средней фолликулярной фазе в период пременопаузы. Эстрожель позволяет избежать первичного проходящего печеночного эффекта и потенциальных метаболических нарушений, которые отмечаются при введении препарата внутрь, а именно: изменения уровней триглицеридов, размеров LDL–частиц и факторов коагуляции. Эстрожель лучше переносится кожей, нанесенный на легко определяемую область кожи, он высыхает в течение 2 минут, не оставляя следов и запаха. Переносимость препарата хорошая, при его употреблении улучшается течение посменопаузального синдрома и отсутствуют сердечно-сосудистые проявления и остеопороз. Лечение Эстрожелем необходимо сочетать с прогестагеном. Как следует из приведенных выше данных, особенностью СД 2 типа в период постменопаузы является инсулинорезистентность и абдоминальный тип ожирения. Лечение СД 2 типа в этом возрасте необходимо начинать со снижения массы тела и лечения инсулинорезистентности. Различные исследователи показывают, что после 50-60 лет с каждым десятилетием жизни резко возрастает число больных с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и выраженной клинической картиной сахарного диабета. В пожилом и старческом возрасте резко уменьшается синтез белка, воможно, и инсулина, снижаются энергетические процессы и утилизация глюкозы периферическими тканями. Женщинам в постменомаузе необходимо наряду с ЗГТ назначение низкокалорийной диеты и физической активности. Кроме того, в период постменопаузы высокоэффективны препараты, применяемые для лечения ожирения (орлистат и сибутрамин). По данны