Рациональное использование средств от кашля при инфекциях органов дыхания у детей

Иванов В.А., Суздаленков А.В., Заплатников А.Л. Кашель - частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания [8]. Возникновение у ребенка кашля должно рассматриваться, как проявление недостаточности естественных механизмов очищения трахеобронхиального дерева, поскольку в физиологических условиях санация осуществляется в основном за счет адекватного мукоцилиарного клиренса. Кашель при этом играет лишь вспомогательную роль и отмечается крайне редко. В нормальных условиях очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью. Это достигается благодаря адекватной работе мерцательного эпителия, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей в проксимальном направлении. Трахеобронхиальная слизь является совокупным продуктом секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия, желез трахеи и бронхов, а также клеток Клара [K. Morgenroht, 1984]. Обычно в трахеобронхиальном секрете обнаруживаются также клеточные элементы (альвеолярные макрофаги и лимфоциты), сурфактант, плазменные элементы, попавшие за счет экссудации или транссудации, а также продукты дегенерации тканей и микроорганизмов [Г.Б. Федосеев, 1994]. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, ингибиторы протеаз, фибронектины и др). Нижний слой трахеобронхиального секрета более жидкий (золь) и представлен в виде непрерывной подвижной пленки на ресничках мерцательного эпителия. Золь продуцируется в респираторных бронхиолах и альвеолах. В золе находятся биологически активные вещества, ферменты, иммуноглобулины, что обусловливает выраженную защитную функцию слизи [К.С. Терновой и соавт., 1984]. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают кинетическую энергию наружному слою трахеобронхиального секрета. За 1 секунду реснички «переносят» слизь примерно через 10 эпителиальных клеток, а в целом скорость перемещения слизи в проксимальном направлении составляет от 4 до 20 мм/мин. [N. Konietzko, 1985]. Благодаря этому существенно укорачивается продолжительность возможного контакта микроорганизмов с клетками слизистой дыхательных путей. Это затрудняет адгезию возбудителей на клетках трахеобронхиального эпителия [Б.М. Сагалович, 1967]. Наружный слой трахеобронхиального секрета представлен гелем. Он более плотный, вязкоэластичный, нерастворимый. Гель формируется по мере продвижения золя от терминальных бронхиол в проксимальном направлении. Наружный слой трахеобронхиальной слизи образуется в результате смешивания золя с секретами бокаловидных и серомукоидных клеток. Гель представлен широкой сетью гликопротеинов, сцепленных поперечными дисульфидными «мостиками». При этом перемещение геля с содержащимися в нем комочками слизи и осевшими из вдыхаемого воздуха микроорганизмами и чужеродными частицами становится возможным только после разрыва поперечных дисульфидных связей между гликопротеинами. Продвижение мокроты в проксимальном направлении в целом можно представить в виде «скольжения» геля по золю за счет постоянных колебательных движений ресничек мерцательного эпителия слизистых трахее и бронхов. В нормальных условиях трахеобронхиальная слизь на 90% состоит из воды, находящейся большей частью в структурном комплексе с гликопротеинами. Содержание гликопротеинов в физиологических условиях не превышает 3-6% [P.C. Braga, 1989]. Изменение химического состава слизи приводит к нарушению ее физических характеристик - вязкости, эластичности и текучести. Так, с увеличением концентрации нейтральных и кислых гликопротеинов (муцины) слизь становится более вязкой и менее текучей. Последнее может привести к снижению уровня мукоцилиарного клиренса, даже при сохраненной активности мерцательного эпителия. Таким образом, скорость выведения трахеобронхиального секрета зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета. При воспалении респираторного тракта, наряду с гиперпродукцией слизи, изменяется и состав трахеобронхиального секрета - уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Это приводит к увеличению вязкости мокроты (рис. 1), что снижает скорость ее проксимального продвижения [M.J. Dulfano, 1975]. Одновременно с реологическими нарушениям трахеобронхиальной слизи отмечаются структурные изменения в клетках мерцательного эпителия (нарушение ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, деструкция клеточных органелл и др.). Все это способствует уменьшению эвакуаторной способности мерцательного эпителия и снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом (рис. 1). Нарушение трахеобронхиальной санации при этом компенсируется включением сложного защитного механизма - кашлевого рефлекса, направленного на выведение из дыхательных путей патологически измененного трахеобронхиального секрета [7]. Однако в ряде случаев кашель может и не быть связан с заболеваниями органов дыхания. Так, известно развитие данного симптома при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра в ЦНС (кашель центрального генеза) и периферических рецепторов n. vagus при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов средостения (рефлекторный кашель) [8]. Поэтому изолированное указание на наличие кашля не имеет самостоятельного диагностического значения. Только подробное уточнение анамнеза и полноценное клиническое обследование наряду с детальной характеристикой самого симптома (частота кашля, его интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.) позволяет очертить круг наиболее вероятных заболеваний и способствует установлению правильного диагноза [3, 4, 8]. В педиатрической практике кашель наиболее часто отмечается при инфекциях органов дыхания. При этом для купирования данного симптома используется большое количество разнообразных лекарственных средств. В то же время выбор антитуссивного препарата не должен проводиться шаблонно. В каждом конкретном случае необходимо учитывать клинические проявления заболевания и его патогенетические механизмы, фармакологические характеристики используемых препаратов, а также индивидуальные особенности ребенка [1,3-5]. Среди лекарственных средств «от кашля» выделяют противокашлевые, отхаркивающие и муколические препараты (табл. 1). К противокашлевым препаратам относятся лекарственные средства, терапевтический эффект которых основан на подавлении кашлевого рефлекса. При этом выделяют препараты центрального (действуют непосредственно на кашлевой центр головного мозга) и периферического действия («блокируют» рецепторы нервных окончаний в слизистой трахеобронхиального дерева). В свою очередь, среди противокашлевых лекарственных средств центрального действия имеются 2 основные группы - наркотические (содержащие кодеин, этилморфин или димеморфан) и ненаркотические (производные глауцина, бутамирата, окселадина, пентоксиверина и декстрометорфана). Наркотические противокашлевые препараты в педиатрической практике используются крайне редко и только по специальным показаниям (упорный, «истощающий» непродуктивный кашель, некупирующийся при использовании других антитуссивных средств). Отличительной особенностью ненаркотических противокашлевых средств является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости. К антитуссивным препаратам периферического действия относятся производные преноксдиазина и леводропропизина (табл. 1). Противокашлевые препараты, независимо от их механизма действия, противопоказаны при наличии продуктивного кашля. Кроме этого, недопустимо их одновременное применение с муколитическими и отхаркивающими препаратами. К муколитикам относятся производные амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина, а также редко используемые при респираторных инфекциях месна и некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза, РНК-аза). Основной терапевтический эффект муколитических лекарственных средств заключается в непосредственном разжижении патологически вязких секретов. Поэтому показаниями для применения муколитиков являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой [1,3-6]. Среди отхаркивающих лекарственных средств различают природные и синтетические, а в зависимости от механизма действия - рефлекторные и резорбтивные. Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия - это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, возбуждающие рецепторы нервных окончаний в желудке с последующей активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и развитием гастро-пульмонального рефлекса. В результате этого усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. Ряд препаратов одновременно способствуют некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий (нижний) слой слизи, тем самым косвенно повышая активность мерцательного эпителия. Многие лекарственные средства этой группы представлены комбинацией различных противовоспалительных и отхаркивающих трав, что определяет их большую терапевтическую эффективность (Доктор Мом и др.). Основными показаниями для применения препаратов данной группы являются те случаи респираторных инфекций, при которых имеется малопродуктивный кашель, но мокрота при этом не отличается высокой вязкостью. К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относятся йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочно-кишечном тракте, они затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. В последние годы в педиатрической практике препараты этой группы используются все реже. Для адекватного выбора эффективных «средств от кашля» необходим детальный анализ клинического состояния ребенка. При этом уточнение анамнеза, адекватная оценка физикальных данных, наряду с подробной характеристикой кашля (частота, периодичность, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.), позволяют установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию. Так, показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются лишь те клинические состояния, при которых отмечается сухой, навязчивый, болезненный, частый кашель, нередко приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. При этом могут быть назначены как ненаркотические препараты центрального (бутамират, глауцин, окселадин и др.), так и периферического (преноксдиазин, леводропропизин) действия. Наркотические противокашлевые препараты (агонисты опиоидных рецепторов) в педиатрической практике используются крайне редко из-за возможного угнетения дыхательного центра и риска развития наркотической зависимости. Следует все же отметить, что в ряде случаев данные лекарственные средства могут применяться очень коротким курсом у детей старшего возраста и подростков в составе комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин, нео-кодион и др.). При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение препаратов, обладающих муколитическим действием (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех же случаях респираторных инфекций, когда кашель малопродуктивный, а мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом предпочтение следует отдавать тем природным лекарственным средствам, которые характеризуются не только отхаркивающим, но и другими позитивными эффектами (противовоспалительным и т.д.). Нами было проведено изучение терапевтической эффективности у детей растительного сиропа «Доктор Мом» при лечении детей с ОРЗ. Известно, что препарат обладает бронхолитическим, муколитическим, о