Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе

Николаев М.П. Воспалительные заболевания в оториноларингологии составляют около 87% [11]. В патогенезе этих заболеваний этиологическую роль играют различные бактерии, но преимущественно: Streptococcus pneumonie, Haemophilis influenzae и Moraxella catarralis [13]. В этой связи включение антибактериальных препаратов в схемы патогенетической терапии оправдано. Однако в настоящее время борьба с инфекцией представляет большие трудности. Обусловлено это в большей мере резистентностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам [8]. Развитие приобретенной устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам может формироваться различными механизмами: - изменением проницаемости клеточной стенки бактерий для препарата; - изменением места действия лекарственного средства в микробной клетке; - активным выведением антибиотика из микробной клетки; - продукцией фермента, как b-лактамазы, который гидролизует антибиотик и тем самым инактивирует его. Поэтому для успешного проведения антибактериальной терапии необходимо выполнение следующих условий: - антибиотик следует применять только в том случае, если микроорганизм, возбудитель заболевания был чувствителен; - антибиотик следует использовать в той дозе (разовой, суточной) и вводить таким путем, чтобы обеспечить его непосредственный контакт с возбудителем, причем содержание антибиотика в очаге воспаления должно быть достаточным для подавления роста жизнеспособных организмов; - антибиотик должен назначаться длительным курсом, в среднетерапевтических дозах с соблюдением кратности приема препарата; - препарат не должен обладать тяжелыми побочными реакциями. С учетом изложенного разработаны в настоящее время схемы рациональной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов [2]. Риносинусит Доминирующим инфекционным агентом острого риносинусита являются S. pneumoniae, реже встречаются H. influenzae, M.catarralis, S. pyogenus, S. aureus [9]. В подобных случаях препаратом выбора перорально являются ингибиторзащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат либо пероральные цефалоспорины II генерации (цефуроксим аксетил), а также макролиды кларитромицин, азитромицин и тетрациклин, доксициклин. Тяжелое течение риносинусита требует парентерального введения ингибиторзащищенных аминопенициллинов амоксициллина /клавуланата и ампициллина/сульбактама либо цефалоспоринов II (цефуроксима) и III генерации (цефатоксима, цефтриаксона, цефоперазона). При тяжелом течении риносинусита оправдано бактериологическое исследование, и выполнено оно должно быть в более ранние сроки, предшествующие антибактериальной терапии [16]. Хронический риносинусит наиболее вероятными этиопатогенетическими агентами имеет неспорообразующие анаэробные бактерии родов Peptocоccus spp., Peptostreptococcus spp., Vellonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Bacteoides spp., S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarralis, S. aureus и грибы родов Candida, Rhizos, Mucor, Aspergillus - как в монокультурах, так и в ассоциациях друг с другом [9]. Препаратом выбора в период ремиссии являются ингибиторзащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат, а также фторхинолоны IV генерации моксифлоксацин, гемлоксацин, нитроимидазол, метронидазол, противогрибковый полиен амфотерицин В. В период обострения определяющим фактором является тяжесть течения заболевания: при легком и среднетяжелом течении схемы лечения тождественны таковым при остром риносинусите, при тяжелом течении обострившегося заболевания целесообразно включение фторхинолонов IV генерации. Безусловно показано бактериологическое исследование содержимого околоносовых пазух в такие же сроки с непременным анализом анаэробного роста [10]. Возникающий в условиях реанимации и интенсивной терапии риносинусит у пациентов чаще всего ассоциируется с грамнегативными бактериями: P. aeroginosa. K. Pneumoniae, E. coli, Acinetobacter spp; грампозитивные S. aureus, S. epidermidis и Streptococcus spp. встречаются реже [9]. Лечение таких риносинуситов предполагает парентеральное применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов ампициллин/сульбактама, амоксициллин/клавуланата, ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата, цефалоспоринов III генерации цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона в сочетании с аминогликозидами аминокацином, нетилмицином. Кроме того, показано применение цефалоспорина IV генерации цефепима, карбопенемов имипенема, меропенема, фторхинолонов II генерации ципрофлоксацина, офлоксацина, перлоксацина. Непременно показано бактериологическое исследование содержимого синусов. Тонзиллофарингит Поскольку бактериологическое обсеменение одновременно захватывает слизистую оболочку миндалин и глотки, то обоснован термин тонзиллофарингит. При тонзиллите и тонзиллофарингите доминирует S. Piogenes, значительно превосходя по распространенности Streptococcus spp. групп C и G и экзотическую Arcanobacrium haemolyticum, определенную роль в возникновении и развитии тонзиллофарингитов могут играть Mycoplasma pneumoniae [18] и Chlamidophila pneumoniae [22]. Терапия острого тонзиллита опирается на пероральное применение природного пенициллина и аминопенициллина амоксициллина, а также цефалоспорина I генерации цефалодроксила, бензитилпенициллина. Альтернативой непереносимости пациентами лактамов служит применение лечебных схем на основе макролидов эритромицина, азитромицина, спирамицина, кларитромицина, рокситромицина. При непереносимости же и лактамов, и макролидов препаратами выбора становятся линкосамиды линкомицин, клиндамицин. Бактериологически подтвержденное присутствие M. pneumoniae и C. pneumoniae требует применения макролида азитромицина [15]. Рецидивирующий тонзиллит требует применения лечебных схем на основе ингибиторзащищенного амоксициллина/клавуланата, перорального цефалоспорина II генерации цефуроксим аксетила и линкосамидов линкомицина и клиндамицина [10]. Наружный отит Локализованный наружный отит (фурункул слухового прохода) в большинстве случаев ассоциируется со Staphilococcus spp., среди которых преобладают S. aureus и S. epidermidis [20,24], в том числе их метициллин-резистентные штаммы, требуют системного применения антибактериальных препаратов лишь изредка при появлении симптомов интоксикации. В подобных случаях показано применение резистентных к пенициллиназе пенициллина оксациллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, аминоксициллина/клавуланата либо пероральных цефалоспоринов I генерации цефалексина, цефадроксила в наиболее тяжелых случаях. Оправдано применение парентерального цефалоспорина I генерации цефазолина [21], при рецидивирующем тяжелом течении наружного отита оправдано применение гликопептида ванкомицина и оксазолидинона линезадолида [10] и антибактериальных препаратов резерва грампозитивной кокковой направленности. Возможно местное применение природного антибиотика мупаирацина [1,9]. Диффузный наружный отит чаще ассоциируется с грамнегативной (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonos aeoginosa), нежели с грампозитивной (S. aureus, Enterococcus faecalis) бактериальной флорой и дрожжеподобными и плесневыми грибами [Schawal, 2002], требует местного лечения антисептиками, мупироцином и противогрибковыми азолами клотримазолоном, аллиламинами нафтифином и тербинафином [5]. В случае генерализации процесса показано пероральное применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов ампициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата и пероральных цефалоспоринов (цефалолексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксил аксетил) [3]. Злокачественный наружный отит, обычно формирующийся на фоне сахарного диабета и ассоциирующийся вообще исключительно с P. aeroginosa, требует применения антисинегнойных антибактериальных препаратов в комбинации с аминогликозидами II (томбрамицин, нетилмицин) и III (амикацин) генераций; уреидопенициллинов азлоциллина, пиперациллина (тазобактама, ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарцилина/клавуланата, парентеральных цефалоспоринов III (цефтазидим, цефапирозон) и IV (цефепил) генераций, монобактама азтреонама, фторхинолона II генерации ципрофлоксацина [23]. В случаях, не связанных с сахарным диабетом, злокачественный отит ассоциируется с S. aureus и Streptococcus spp. и для его излечения наряду с парентеральными цефалоспоринами III (цефтазидим, цефоперазон) и IV (цефепим) генераций может быть применен карбапенем меропенем [10]. Тактика антибактериальной составляющей лечения остеомиелита височной кости, ассоциирующегося, как правило, с P. aeroginosa, не отличается от таковой при злокачественном наружном отите [10]. Средний отит Острый средний отит в подавляющем большинстве случаев характеризуется присутствием наиболее часто встречающегося грамположительного C. pneumoniae и реже грамнегативных H. influenzae и M. catarralis. На долю прочих ассоциирующихся с острым средним отитом бактерий приходится не более 10% случаев: грампозитивные S. pyogenes и S. aureus, крайне редко встречаются бактериальные ассоциации [Butter, Willias, 2003]. Все перечисленные виды бактерий за исключением S. pyogenes обладают выраженной способностью к формированию резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам. Препаратом выбора является аминопенициллин аминоксициллин, отсутствие эффекта от которого является основанием перехода на ингибиторзащищенный аминопенициллин амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорины II (пероральный цефуроксим аксетил) или III (парентеральный цефтриаксон) генераций. Макролиды (кларитромицин, азитромицин) могут быть препаратами выбора при противопоказаниях к применению лактамов общего характера. Проведенная ранее безрезультативная антибактериальная терапия требует применения ингибиторзащищенных аминопенициллинов уже на первом этапе лечения [10]. Гнойная форма хронического среднего отита ассоциируется с присутствием S. aureus либо P. аeruginosa, хотя нередко в его этиопатогенезе принимают участие дрожжеподобные грибы родов Candida и Gedrichum, плесневые грибы родов Aspergillus, Phycomycetes, Rhyzopus, Actinomyces, Peniecillium, Scopulariopsis, Cephlosporium, Mucor, Altenaria [5] и многокомпонентные ассоциации бактерий с почти непременным участием анаэробов. Стартовая антибактериальная терапия опирается на применение ингибиторзащищенного аминопенициллина амоксициллина/клавуланата. Однако бактериально подтвержденное присутствие P. aeruginosa требует применения антисинегнойных антибактериальных препаратов в комбинации с аминогликозидами II (тобрамицин, нетилмицидин) и III (амикацин) генераций; уреидопенициллинов азлоциллина, пенициллина, пепирациллина и ингибиторзащищенного его аналага пиперациллина (тазобактам, ингибиторзащищенного карбоксипенициллина тикарциллина/клавуланата, парентеральных цефалоспоринов III (цефтазидим, цефоперазон) и IV (цефепим) генераций, монобактама, азтреонама, фторхинолона II генерации ципрофлоксацина; отомикоз требует применения противогрибковых азолов миконазола, флуконазола и полиена амфотерицина В [3]. Как видно из вышеизложенного, современная практическая оториноларингология немыслима без применения целого набора антибактериальных препаратов, включая лактамные антибиотики b-лактамы, аминогликозиды, макролиды, фторхинолоновые линиосалиды, гликопептиды, оксазолидономы, тетрациклины, нитроклидазолы, особняком стоящий мупироцин, противогрибковые полиены и азолы. Перечисленные антибактериальные препараты, изученные к настоящему времени с различной степенью подробности, различаются как механизмом действия, так и эффективностью при клиническом применении. Суммарный спектр действия современных антибактериальных препаратов потенциально охватывает все значимые для оториноларингологической патологии бактерии. Широкое применение этих препаратов, к сожалению, не всегда оправданное и рациональное, оказывает выраженное давление отбора на микроорганизмы и селекцию резистентных и мультирезистентных к антибактериальным средствам штаммов. Существование таких штаммов вносит серьезные коррективы в планирование схем эмпирической антибактериально