Рак пищевода: современные подходы

к диагностике и лечению Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер–Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. Рак пищевода является одним из наиболее неблагоприятных с прогностической точки зрения опухолевых заболеваний ЖКТ. Впервые упоминание о заболевании “Ye Ge”, что означало «дисфагия и отрыжка», появилось в Китае более 2000 лет назад. Гален (II век нашей эры) и Авензоар (Ибн Зухр) описали симптомы заболевания, манифестирующего дисфагией и быстро приводящего пациента к истощению и смерти. Авензоар описывал эти симптомы так: «Начинаясь с дискомфорта и незначительных затруднений прохождения пищи, болезнь быстро приводит к полному прекращению ее прохождения». В лечении больных он использовал питательные смеси – те паллиативные меры, которые впоследствии не менялись практически на протяжении 750 лет. Первые попытки хирургического лечения пациента с дисфагией были предприняты в середине XIX века (1849 год), когда Sedillot и Strasbourg впервые выполнили попытку формирования гастростомы у пациента со злокачественной обструкцией пищевода. Однако первые попытки по удалению самой опухоли пищевода были предприняты позднее, а первая удачная операция у больного раком пищевода была проведена лишь в начале XX века. В настоящее время в связи с некоторым увеличением частоты, а также эпидемиологическими особенностями распространения, рак пищевода (РП) привлекает к себе все большее внимание, причем не только хирургов, но и онкологов–интернистов. Это статья отражает эпидемиологические, гистологические и прогностические характеристики данного заболевания, особенности клинического течения, а также тактику лечения как локализованных, так и генерализованных форм. Эпидемиологические характеристики Рак пищевода занимает 9–е место среди всех онкологических заболеваний в мире. Наиболее часто это заболевание встречается в странах юго–восточного региона, которые поэтому рассматриваются как эндемические очаги. Это северные районы Китая (провинции Хонан, Юнан), Казахстана, Киргизии, Монголии, Иран, Прикаспийские регионы – т.н. «Азиатский пояс рака пищевода». В Южной Африке (провинция Кейп) с 40–х годов прошлого века также отмечался драматический рост частоты рака пищевода, что в настоящее время отражается в цифрах заболеваемости, являющихся одними из наиболее высоких в мире, особенно среди черного мужского населения в возрастном интервале от 30 до 60 лет. В Европе рак пищевода наиболее часто встречается в некоторых районах Франции (провинция Бретонь), Швейцарии, Финляндии. В странах с высоким уровнем заболеваемости частота среди мужского населения составляет до 100 и более на 100 тыс. населения. А вот в регионах с низкой заболеваемостью, таких как Канада, США, частота не превышает 4 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая частота рака пищевода отмечается в провинции Хонан (Китай), где она составляет 436 на 100 тыс. мужского населения и 22,5 на 100 тыс. женского населения. В этих районах были даже описаны случаи заболевания раком пищевода у сельскохозяйственных животных, что свидетельствует об эндемическом характере их возникновения. Причем при переселении в провинции с низким уровнем заболеваемости было отмечено сохранение высокого уровня заболеваемости, что свидетельствует о длительной ретенции индуцирующих факторов. Эпидемиологические исследования, проведенные в провинциях с высоким уровнем рака пищевода, позволили выявить несколько этиологических факторов, наиболее значимым из которых явился высокий уровень нитрозаминов в пище и воде. По данным Blot W.J. (1995 [1]), с 76 по 91–й годы XX века частота аденокарциномы пищевода в различных районах мира возросла от 4 до 10%. В целом в структуре РП мужское население поражается в 2–4 раза чаще, чем женское. Заболевание преобладает в возрастном интервале от 40 до 60 лет. Частота плоскоклеточного РП на сегодняшний день не увеличивается, а последний наиболее часто встречается в восточных регионах, в зоне «пояса рака пищевода». Факторы риска Несмотря на широкие скрининговые исследования, достоверных этиологических факторов для РП нет. К общепризнанным факторам риска развития РП относятся: курение табака; употребление алкоголя; особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда в сухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В); ожирение; синдром Пламмера–Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит); ожоги пищевода каустической содой; ахалазия пищевода; пищевод Барретта; тилоз (генетически детерминированный аутосомно–доминантный признак, определяющий развитие ладонно–подошвенного гиперкератоза). К наиболее часто выделяемым факторам риска, которые анализируются в различных эпидемиологических исследованиях, относится употребление алкоголя в сочетании с курением, особенно сигарет без фильтра и сигар, а также особенности питания. По данным Blot W.J. (1999 [2]), а также данным Международного Агентства по исследованию рака (1996 [3], 1998 [4]) было показано, что сочетание курения и употребления алкоголя многократно увеличивают риск развития РП, особенно на фоне недостаточной пищевой ценности продуктов, недоедания и низкого содержания витаминов. В исследовании Gammon M.D. и соавт. (1997 [5]), проведенных в штатах США с низким уровнем заболеваемости (Нью–Джерси, Коннектикут и Вашингтон), было показано, что длительное курение увеличивает риск развития плоскоклеточного РП в 5 раз, тогда как у пациентов, куривших более 20 лет, но бросивших, риск остается увеличенным в три раза. У лиц, употребляющих крепкие алкогольные напитки, риск развития плоскоклеточного РП увеличивается в 3 раза. Несколько иной является взаимосвязь курения и развития аденокарциномы пищевода. У курильщиков риск развития аденокарциномы пищевода в два раза выше, нежели в популяции в целом. У пациентов с анамнезом курения до 20 лет более высокий риск последующего развития РП сохраняется в течение около 30 лет, даже после того, как они бросили курить. В то же время употребление вина в целом снижает риск развития аденокарциномы пищевода (приблизительно на 40% процентов). Другим фактором риска, характеризующим предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода и поэтому часто рассматриваемым в литературе, как облигатный предрак, является пищевод Барретта. Эта патология наиболее часто развивается в дистальных отделах органа, на фоне замещения нормального многослойного плоского эпителия метаплазированным желудочным эпителием с бокаловидными клетками – т. н. цилиндроклеточная метаплазия слизистой пищевода. До конца этиология развития пищевода Барретта не известна. Наиболее распространенной и признанной на сегодняшний день является гипотеза замещения плоского эпителия железистым цилиндрическим желудочным эпителием на фоне желудочно–пищеводного рефлюкса (Spechler S.J. et al., 1996 [6]; Lerut T. et al., 1997 [7]; Lagergren J. et al., 1999 [8]). Развитие пищевода Барретта увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода в 30–40 раз (Stein H.J., 1996 [9], Давыдов М.И. и соавт., 2003 [10]). Однажды появившись, цилиндроклеточная метаплазия в дистальных отделах пищевода не подвержена обратному развитию (реверсии). В последнее время также широко исследовалась связь различных медицинских препаратов и риск развития аденокарциномы пищевода. К факторам риска развития аденокарциномы пищевода относятся лекарственные препараты, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер и, как следствие, увеличивающие желудочно–пищеводный рефлюкс (Quiglet EMM, 2000 [11]): блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), противоастматические препараты (теофиллин, b2–миметики). Таким образом, на основании ряда эпидемиологических исследований [12,13] общепризнанным являются следующие основные положения, отражающие взаимосвязь питания с последующим развитием РП: употребление витамина «С» в достаточных количествах обратно пропорционально риску развития рака пищевода; употребление горячей пищи и крепких алкогольных напитков прямо пропорционально риску развития РП; применение пищевых консервантов не влияет на развитие РП. В дополнение к приведенным выше факторам многие исследователи рассматривают ожирение, как предрасполагающий фактор последующего развития РП, причем ожирение, кратное индексу массы тела, увеличивает преимущественно риск развития аденокарциономы пищевода (Brown L.M. et al., 1995 [12]). Возможно, это связано с увеличением внутрибрюшного давления, что отражается на частоте и выраженности желудочно–пищеводного рефлюкса, как возможного этиологического фактора. По мнению исследователей, более часто данная закономерность встречается у лиц менее 50 лет. Связь между ожирением и плоскоклеточным РП не установлена. С более высокой частотой, чем в популяции, РП может развиваться также у пациентов с опухолевой патологией головы и шеи. В литературе описан феномен канцерогенного воздействия на эпителий верхних аэродигестивных путей (нос и ротоглотка, гортань, верхние дыхательные пути и пищевод), что объясняет более высокую частоту последующего опухолевого поражения пищевода после развития рака органов головы и шеи (Narayana A. et al., 1998 [13]; Leon X et al., 1999 [14]) и легких (Levi F. et al., 1999 [15]). Гистологическая характеристика РП ВОЗ разработана морфологическая классификация злокачественных опухолей пищевода, встречающихся на практике (табл. 1). Плоскоклеточная форма РП на сегодняшний день является наиболее частой морфологической формой опухолевого поражения органа – более 90% наблюдений. Плоскоклеточный РП может возникнуть в любом отделе, однако наиболее часто встречается в средней трети (до 60%). Реже плоскоклеточный РП возникает в нижней трети (около 30%) и совсем редко встречается в области верхней трети, а также в области его шейного сегмента (около 10%). Второй по частоте гистологической формой РП является аденокарционома. Однако многие статистические исследования отмечают быстрый рост аденокарциномы пищевода, особенно в странах Западной Европы и США, где их частота превышает 50% (Devesa S.S. et al., 1998 [16]; Bytzer P. et al., 1999 [17]). Наиболее часто аденокарцинома встречается в дистальной трети пищевода, что определяется этиологическим фактором – желудочно–пищеводным рефлюксом. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей относятся различные разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома, верукозный рак), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли. Однако в целом эти морфологические формы встречаются в 1–2% случаев злокачественного поражения органа. Клиника и диагностика РП Предоперационное обследование больного раком пищевода можно условно разделить на клинико–инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли. Инструментальное обследование можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли (рис. 1). Рак пищевода характеризуют четыре основных пути распространения: рост по длиннику пищевода; инвазия стенки пищевода с прорастанием в окружающие структуры либо с периэзофагеальной инвазией в жировую клетчатку; лимфогенное метастазирование по интра– и экстрамуральным лимфатическим сосудам с поражением лимфатических узлов; гематогенное метастазирование. Для предоперационного инструментального исследования распространенности заболевания обязательным является проведение следующих исследований: полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом; ЭГДС исследование с проведением хромоэндоскопии и множественной биопсии; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно–надключичной зоны; КТ исследование грудной клетки, а также верхних отделов брюшной полости и забрюшинного пространства; бронхоско