Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний у женщин

Прохорович Е.А., Владимирова Н.Н., Кульниченко Т.В. Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертности и инвалидизации населения индустриально развитых стран. При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно считалась «привилегией» мужчин. Мужчины также составляли основную часть пациентов, включаемых в клинические исследования. Методы первичной и вторичной профилактики так-же разрабатывались с особым прицелом на мужскую часть популяции. Это привело к повышению эффективности профилактических мер и терапевтической тактики и позволило достоверно снизить смертность среди мужчин. И только в последние десятилетия ХХ века пришло понимание того, что женщины болеют ССЗ и умирают так же часто, как и мужчины. Установлено, что среди причин смерти у женщин в США лидирует ИБС и нераспознанные и, значит, нелеченные в прошлом факторы риска ее развития, в том числе и нарушения обмена липидов. С 1980-х годов сердечно-сосудистая смертность среди мужчин заметно снижалась, у женщин же сохранялся рост частоты смерти от ИБС. В 1998 г. в Германии, например, зарегистрировано 94700 смертей от коронарной болезни среди женщин (225,3 на 100000), и 84015 - среди мужчин (210,1 на 100000) [1]. Об актуальности борьбы с факторами риска ССЗ у женщин свидетельствует и тот факт, что согласно статистике 2/3 женщин умирают внезапно без каких-либо предшествующих симптомов [2]. Женщины гораздо хуже информированы о факторах риска ИБС и необходимости ее профилактики, реже пользуются достижениями в диагностике и терапии. Результаты исследования National Health and Nutrition Examination Survey показали, что гиполипидемическую терапию получают 14% мужчин, и только 10,2% женщин [3]. Большинство женщин с ИБС, принимающих гиполипидемические препараты, не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП). Так, 93% женщин с установленной ИБС, включенных в Heart and Estrogen/progesterone Study (1993), не достигали уровня ХС ЛПНП, рекомендованных the National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) (< 100 мг/дл) [4]. В исследовании Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial, среди участников которого было 20% женщин, изучали эффект липидснижающей терапии в медицинских центрах США и Канады. В начале исследования в 1994 г. у 17% мужчин и 6% женщин был зарегистрирован исходный уровень ХСЛПНП< 100 мг/дл. В конце трехлетнего исследования (в 1997 г.) 31% мужчин и только 12% женщин достигли целевого уровня ХСЛПНП [5]. В то же время исследование Women’s Atorvastastin Trial on Cholesterol показало, что достижение целевых значений ХСЛПНП у женщин вполне возможно. В этом исследовании 87% женщин без ИБС и 80% женщин с установленной ИБС достигли целевых значений ХС ЛПНП при титровании дозы лекарств [6]. В целом результаты большинства исследований подтверждают, что мужчины получают более агрессивную и эффективную гиполипидемическую терапию, в результате чего уровень ХС ЛПНП у них ниже, чем у женщин. Вследствие физиологических, социальных, экономических особенностей данные, полученные в исследованиях с участием мужчин, не могут быть автоматически перенесены на женщин. В сложившейся ситуации необходимо более активно включать женщин в клинические исследования, которые следует планировать и анализировать с учетом половых различий. В настоящее время учеными признается факт наличия особенностей в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разделяют на неспецифические (общие с мужчинами) и специфические (табл.1). Среди доказанных специфических факторов риска - риск развития ИБС у женщин после менопаузы вследствие уменьшения количества эстрогенов. Значение неспецифических факторов риска различно у мужчин и у женщин, но причины этих различий в настоящее время не ясны. Дислипидемии являются общепризнанным фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и для мужчин, и для женщин, но существуют некоторые, сопряженные с полом, особенности в механизмах формирования и прогностической значимости изменений липидного обмена у женщин. Повышение уровня общего холестерина (ОХС), ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ) сочетается у женщин с возрастанием кардиоваскулярного риска, с возрастом эта зависимость становится менее выраженной. Низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПНП) и увеличение ТГ является предиктором риска как для молодых, так и для женщин среднего возраста [7]. По данным Фрамингемского исследования низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПНП) и увеличение отношения ОХС/ХС ЛПНП лучше предсказывает риск смертности у женщин, чем ХС ЛПНП [8]. Повышение уровня ТГ, особенно в сочетании с низким уровнем ХС ЛПНП, является независимым фактором риска коронарной смертности у женщин. Результаты исследования Lipid Research Clinics Followup Study показали, что уровень ХС ЛПНП ниже 50 мг/дл имеет большее прогностическое значение для женщин, чем содержание ОХС или ХС ЛПНП. Повышенный уровень ТГ, особенно в сочетании с низким ХС ЛПНП является независимым фактором риска коронарной смертности у женщин [8,9]. Независимым фактором риска у женщин всех возрастов является повышение уровня липопротеида (а) [10]. Наиболее уязвимы в отношении риска развития ССЗ женщины в период менопаузы, когда прекращается защитное действие эстрогенов. Но ошибочно полагать, что до момента менопаузы женщина защищена от ССЗ. В одной только Великобритании от болезней сердца в год умирает более полутора тысяч женщин моложе 45 лет [11]. При этом у женщин чаще имеет место сочетание нескольких дополнительных факторов риска. Если среди мужчин распространенность коронарных событий, связанных с двумя или более дополнительными факторами риска, составляет 30%, то среди женщин до 70% случаев [11]. Нами проведено исследование на предмет выявления распространенности факторов риска среди населения. В группу пациентов входили 18 женщин (без нарушений менструальной функции) и 22 мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Пациенты включались в исследования методом случайной выборки. Атерогенные дислипидемии были выявлены у 12 женщин (66,7%) и у 9 мужчин (40,9%), сахарный диабет 2 типа так же достоверно чаще встречался среди женщин, тогда как повышение артериального давления и курение - среди мужчин (различия статистически достоверны). При этом сочетание факторов риска имело место у 99% женщин и у 63% мужчин (рис. 1). В настоящее время открытым остается вопрос состояния и возможности коррекции нарушений липидного обмена у женщин репродуктивного возраста. Если у женщин высокого коронарного риска в качестве препаратов выбора используются статины, то в группе женщин низкого и умеренного коронарного риска к их назначению относятся более осторожно, особенно с учетом часто встречающейся гипертриглицеридемии и репродуктивной функции. Следует также учитывать, что постоянное соблюдение гипохолестеринемических, а нередко, и гипокалорийных диет требует определенных волевых усилий, экономических возможностей, кроме того, эти продукты не всегда доступны. С этой точки зрения большой интерес вызывают препараты, содержащие высокоочищенные полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 (ПНЖК-омега-3). В исследованиях по первичной и вторичной профилактике ССЗ установлено, что прием ПНЖК омега-3 уменьшает содержания в крови фосфолипидов, ОХС, ХС ЛПНП, активно снижает уровень ТГ, ингибирует окисление модифицированных ЛПНП, тем самым предупреждая повреждение эндотелия и тормозя атерогенез, уменьшает клинические симптомы ИБС [9]. Прием ПНЖК омега-3 безопасен, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия и возможен у женщин различных возрастных групп, в том числе и в репродуктивном периоде. В России зарегистрирован лекарственный препарат «Витрум кардио ОМЕГА-3». Препарат состоит на 99,8% из этиловых эфиров ПНЖК омега-3 и содержит в одной капсуле 300 мг эйкозапентоеновой кислоты (ЭПК), 200 мг декозагексаеновой кислоты (ДГК) и 2 мг витамина Е. С профилактической целью рекомендуется прием 1 капсулы в день, с лечебной - 2 капсулы в день. Мы провели простое сравнительное клиническое исследование влияния «Витрум кардио ОМЕГА-3» на показатели липидов крови у женщин из группы среднего и низкого коронарного риска. В исследование были включены 23 женщины в возрасте до 50 лет (средний возраст 45,3±7,2). 78% женщин страдали умеренной артериальной гипертонией, избыточный вес был выявлен у 11% пациенток. В задачи исследования входило: 1. Оценить уровень липидов в крови пациенток. 2. Оценить влияния терапии высокоочищенными ПНЖК омега-3 («Витрум кардио ОМЕГА-3») на липидный спектр крови. 3. Оценить безопасность терапии «Витрум кардио ОМЕГА-3». Пациентки получали «Витрум кардио ОМЕГА-3» («Юнифарм», США) в течение 3 месяцев в дозе 1 - 2 капсулы в сутки на фоне привычной диеты и гипотензивной терапии. Одна капсула препарата «Витрум кардио ОМЕГА-3» содержит 500 мг омега-3 ПНЖК (300 мг ЭПК и 200 мг ДГК). Исследование закончили 22 пациентки (одна отказалась от приема препарата в связи с развитием нежелательных побочных явлений). До и после лечения в обеих группах пациенток определялись следующие показатели: ОХС, ХС ЛПНП, ЛПВП, ТГ. Исследование липидного спектра проводилось в фолликулиновую фазу менструального цикла. Всем пациенткам до и после лечения определяли уровень мочевины, креатинина крови, креатинфосфокиназы, аспарагиновой и аланинововй трансаминаз, билирубина крови. На фоне приема «Витрум кардио ОМЕГА-3» уже через три недели отмечено улучшение самочувствия пациенток: уменьшение частоты и выраженности головных болей, улучшение переносимости физических нагрузок. На фоне приема препарата отмечено снижение массы тела на 1,2-2,6 кг. При первом обследовании у всех женщин были выявлены нарушения липидного обмена, характеризовавшиеся повышением уровня ОХС, ТГ, ХСЛПНП (табл. 2). После курса лечения положительные изменения в показателях липидов были выявлены у всех пациенток. Уровень ОХС снизился на 27%, ХС ЛПНП - на 31,65%, ТГ - на 15,4%. Уровень ХС ЛПВП достоверно не изменился. В течение 3-месячного курса терапии у 1 (4,3%) пациентки отмечены нежелательные действия ПНЖК омега-3 - появление неприятных ощущений в эпигастрии, отрыжки и изжоги, которые относились к категории легких, однако пациентка отказались от дальнейшего приема препарата. Содержание мочевины, креатинина крови, креатинфосфокиназы, аспарагиновой и аланинововй трансаминаз, билирубина крови оставалось в пределах нормы. Заключение. Выявлены нарушения липидного обмена у женщин в возрасте до 50 лет с сохраненной менструальной функцией с факторами риска ИБС. При этом атерогенные дислипидемии у женщин встречались чаще, чем у мужчин того же возраста и чаще сочетались с другими факторами риска ИБС. Прием «Витрум кардио ОМЕГА-3» в профилактической дозе 1-2 капсулы в сутки сопровождался снижением атерогенных фракций липидов, повышением уровня ХС ЛПВП. Накопление знаний об особенностях факторов риска атерогенеза у женщин является основой для разработки более эффективной профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний, определения показаний, доз и режимов применения различных групп гиполипидемичеких препаратов. Перспективным в этом плане является «Витрум кардио ОМЕГА-3», эффективный и безопасный гиполипидемический препарат. Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действия позволяет использовать его у женщин в репродуктивном периоде. Литература 1. Nicoline Jochmann, Karl Stangl et aL. Female-specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases, Eur Heart J 2005 26: 1585-1595 2. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al. Guide to preventive cardiology for women. AHA/ACC scientific statement, consensus panel statement. Circulation. 1999; 99: 2480-2484. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics-2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002 3. Ford E.S., Mokdad A.H.,Giles W.H., Mensah G.A. Serum total cholesterol concertration and awareness, treatment, and control o