Профилактика гестационных осложнений:

пути решения проблемы в регионе на примере лечения анемии беременных Антимонова М.Ю., Вдовенко С.А., Цуркан С.В., Пономарев В.А. Проблема анемии у беременных является актуальной вследствие существенного влияния данной патологии на течение гестации, состояние здоровья будущей матери и новорожденного. Анемия является одним из важных индикаторов состояния здоровья беременных женщин и зависит во многом от социального уровня, отражает плохое качество питания и высокий уровень бедности общества (Марк Сурке, ЮНИСЕФ, 2002 г.). В среднем в мире каждая третья женщина во время беременности страдает анемией, в развивающихся странах около 60%. Частота данного заболевания в странах бывшего СССР составляет: Молдова – до 45%, Литва – до 31%, Эстония – 24%, Армения – до 15%, Грузия – до 5%, Россия (2004 г.) – 41,7%, Самарская область (2005 г.) – 42,3%. Таким образом, проблема анемии беременных имеет как медицинские, так и социальные аспекты. В настоящее время общепризнанo, что анемия является исходной патологией, инициирующей цепь тяжелых расстройств как у матери, так и у плода и новорожденного на последующих этапах жизни [Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., 2005; Щеплягина Л.А., 2001]. Патогенетической основой является тканевая гипоксия, вызывающая нарушения процессов гистогенеза плода с поражением нервной системы и других жизненноважных органов, что проявляется развитием у ребенка гипоксической энцефалопатии и других неврологических расстройств, соматических нарушений [Шехтман М.М., 1999]. Анемия беременной является предрасполагающим фактором к возникновению и более тяжелому течению гестоза как дисадаптационного синдрома, нарушению функционирования иммунной системы у беременной женщины, развития плацентарной недостаточности, осложненному течению родов и послеродового периода [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В., 2002]. Анемия является своеобразным маркером качества жизни. По данным Л.П. Сухановой (2006), наибольшая частота анемии регистрируется в федеральных округах с наименьшим уровнем среднедушевого денежного дохода, а максимальный темп прироста частоты анемии отмечен в 1992 году, когда наблюдалось наибольшее неблагополучие в стране по основным демографическим показателям. Римашевская Н.А. (2004) связывает рост числа анемий с ухудшением качества питания и дефицитом массы женщин, что позволяет назвать анемию социально обусловленной патологией. По данным О.И. Линевой и соавт. (2003), развитию анемии беременных способствует экологическое неблагополучие. Изучение направленности течения метаболических процессов и состояния гемопоэза у беременных показало прямую связь между частотой анемий и высоким уровнем антропогенного загрязнения в зоне проживания исследуемых. В Самарской области динамика распространенности анемий в 1991–2005 гг. отражает общероссийские тенденции (рис. 1). В то же время изучение эпидемиологической ситуации показало, что в 2001 году (год регистрации наивысшей заболеваемости) в Самарской области распространенность анемии у беременных составила 48%, причем в сельских районах выше (50,8%), чем в городах области (47,1%). Отмечался существенный разброс уровня заболеваемости по территориям области – от 19,4 до 88,2%. В связи со значительным различием уровня заболеваемости и необходимостью выработки критериев постановки диагноза нами был проведен анализ случаев анемии в двух сельских районах, одном из «малых» городов губернии и в одной из женских консультаций г. Самара. Получены следующие данные. Необоснованно – при уровне гемоглобина выше 110 г/л (рекомендации ВОЗ по критериям диагностики анемии) – выставлялся диагноз от 36 до 63,4%, причем более часто (в 44,2% случаев) гипердиагностика отмечалась на амбулаторном этапе, в 32,1% – в дневном стационаре и в 20,2% – в круглосуточном стационаре. Подавляющее большинство случаев анемии регистрировалось в сроке после 30 недель (от 53,3 до 69,6%), а в сроке 20 недель – только в 23% случаев, причем новых случаев – около 10%. Частота тяжелой анемии (уровень гемоглобина ниже 70 г/л) колебалась от 0,4% в «малом» городе до 5,2% в сельском районе. Всего по поводу анемии было госпитализировано в стационары области 3630 беременных, что составило 137 на 1000 закончивших беременность, на стационарное лечение израсходовано 9,3 млн. рублей (в ценах 2001 года). Частота повторных госпитализаций составила 13,6%. Проведенный анализ послужил основой для разработки клинического протокола «Анемия беременных», апробация которого проведена в отдельных территориях области, повсеместное внедрение – в 2005 году. Принципиальными моментами протокола явились следующие: 1. Определение четких критериев постановки диагноза анемии у беременных, классификация по степеням тяжести. 2. Алгоритм обследования, в том числе лабораторный контроль не ранее, чем через месяц после начала обследования. 3. Критерии госпитализации в стационар. 4. Определены наиболее оптимальные препараты, схемы лечения. Другой вывод, сделанный в результате проведенного анализа: существуют многочисленные факторы, которые позволяют считать анемию беременных важной региональной проблемой, требующей решения программно–целевыми методами. В течение 6 месяцев 2005 года проводилось обеспечение беременных (как региональных льготников) препаратами железа, была проведена целевая закупка Ферлатума (железа протеинсукцинилат, в 1 флаконе 15 мл (800 мг) – 40 мг железа). Всего препарат был назначен 3659 беременным (12,6% от стоявших на учете), из них 31 отказалась ввиду плохой переносимости (0,85%), родили до конца 2005 года 2100 беременных (7,6% от родивших). До назначения лечения у 22% беременных гемоглобин был ниже 90 г/л, после лечения – у 6,5%, у 45,2% – выше 110 г/л. Только у 4 беременных (0,11%) ферротерапия была неэффективна. После родов из числа получивших препарат у 8,5% уровень гемоглобина был ниже 90 г/л, а у 36,3% – выше 110 г/л. Более подробно оценка эффективности проводимых мероприятий проводилась по данным специально разработанных информационных таблиц. Углубленный анализ клинических исходов выполнен по результатам анкетирования 127 беременных женщин, получавших препарат. Особенности соматического анамнеза заключались в следующем. До беременности анемия была выявлена только у 5,5% женщин, 6,3% имели заболевания желудочно–кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка), 14,2% страдали патологией мочевыводящей системы. Оценивая структуру осложнений гестационного процесса, мы установили более высокую частоту угрозы прерывания беременности – 39,4% (в сроке 16,4±9,3 недели), гестоза – 28,1% (срок выявления заболевания – 32,7±4,2 недели), 6,3% перенесли вирусную инфекцию (в сроке 17,9±7,6 недели). Прослеживалась прямая корреляция между частотой акушерской патологии и выраженностью анемии. По данным анкетирования, большинство беременных с железодефицитной анемией предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость, снижение памяти и другие. Только 19,5% беременных имели клинически выраженные общеанемические и сидеропенические симптомы, у остальных диагноз был поставлен только по показателям гемограммы. У всех беременных анемия носила гипохромный характер и сопровождалась снижением гемоглобина (95,3±12,1) и цветового показателя (0,88±0,09) без существенных изменений в количестве эритроцитов (3,37±0,52). Заключение о степени тяжести анемии проводили на основании классификации М.М. Шехтмана (1997): анемия 1 степени – 78%, 2 – 20,3%, 3 – 1,7%. Ферлатум назначался в дозе 800 мг 2 раза в сутки средний срок лечения составил 34,3±14,2 дня. Динамическая оценка эффективности ферротерапии проводилась каждые 2 недели по данным объективного осмотра и ежемесячно – оценка гематологических показателей. Было установлено, что нормализация показателей красной крови наступила у 87,3% через 4 недели. Следует отметить, что препарат хорошо переносился. Только у 2 беременных (1,6%) были отмечены преходящие диспепсические расстройства, что при изменении условий приема позволили продолжить прием препарата. При анализе исходов беременности у всех женщин, включенных в исследование, отмечено, что 97,6% всех беременностей закончилась срочными родами, 2,4% родов были преждевременными (в среднем по области – 2,8%). Частота осложнений родового акта (аномалии родовой деятельности, кровотечения) соответствовала общепопуляционному показателю у пациенток с 1 степенью тяжести анемии (759,6 и 83,1 на 10000 родов соответственно), при умеренной и тяжелой анемии этот показатель был в 1,3 и 1,6 раза достоверно выше. Следует отметить, что широкое применение коррекции анемии во время беременности путем применения Ферлатума впервые за последние 5 лет позволило снизить частоту анемии в послеродовом периоде (3443,45 на 10000 родов в 2004 году, 3237,6 на 10000 родов в 2005 году). Это подтверждается и данными анкетирования: средний уровень гемоглобина после родов в группе родивших даже несколько выше – 112,5±22,6 г/л по сравнению с показателями у беременных после завершения лечения препаратом – 111,9±15,2 г/л, что можно объяснить пролонгированным действием препарата. Учитывая особую значимость анемии в формировании перинатальной патологии, нами оценивались показатели функциональной реактивности сердечно–сосудистой системы плода в процессе патогенетической терапии. Анализ кардиотокограмм проводился в соответствии с рекомендациями Международной Ассоциации акушеров–гинекологов FIGO (1987) по установленным нормативам основных параметров, характеризующим неосложненную беременность. Во всех случаях отмечалось снижение параметров вариабельности базального ритма сердцебиений плода, более значимое при выраженной анемии. Регистрировалось снижение длительности эпизодов высокой вариабельности от 4,5±0,13 мин. до 4,2±0,11 мин. (р<0,01) в сравнении с физиологической беременностью. Одновременно установлено увеличение продолжительности эпизодов низкой вариабельности. Изучение коротковолновой вариабельности (STV), как одного из наиболее чувствительных параметров в обнаружении дистресса плода, показало снижение во всех группах, не достигающее критических значений (от 4,25±0,06 мс до 4,45±0,04 мс). У 79,2% беременных отмечено снижение количества высокоамплитудных акцелераций. Комплексная оценка кардиотокографической кривой, включающая анализ нестрессового теста и основных параметров, установила нормальный тип кардиотокограмм у 35,0%. В большинстве наблюдений в основных изучаемых группах регистрировался подозрительный тип кардиотокографической кривой (65% случаев). В процессе терапии нами отмечена положительная динамика показателей КТГ, отражающая улучшение функционального состояния плода. На фоне лечения Ферлатумом достоверно увеличилось количество высоко– и низкоамплитудных акцелераций (p<0,001). Изменение показателей вариабельности базального ритма включало сокращение длительности эпизодов низкой вариабельности у 96% пациенток. Увеличивалась продолжительность эпизодов высокой вариабельности, достоверно отличающейся от параметров, зарегистрированных до лечения (р<0,001). Коротковолновая вариабельность достоверно увеличилась у 75% беременных. Интегральный анализ кардиотокографических параметров показал доминирование нормального типа КТГ у 95,6% беременных, получивших ферротерапию. Полученные данные свидетельствуют о возможности улучшения реактивности сердечно–сосудистой системы плода, его адаптационного потенциала в процессе своевременно проведенной терапии. При проведении постнатальной морфологической оценки плаценты мы установили взаимосвязь между степенью тяжести анемии, эффективностью ее коррекции и уровнем компенсаторно–приспособительных реакций в плаценте. Нами изучены 3 уровня компенсаторных реакций – органный, тканевый и клеточный. К признакам удовлетворительной компенсации мы относили вертикальный и горизонтальный гетероморфизм, ангиоматоз и гиперплазию ворсин хориона, увеличение числа синцитиальных почек. В соответствии с нашими исследованиями наибольшая частота удовлетворительных компенсаторных реакций отмечена в последах у пациенток с легкой анемией