Применение мазевых форм НПВП

в комплексной терапии болевых синдромов Годзенко А.А. Боль в суставах и мышцах является одной из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Этот вид боли относится к глубокой соматической боли и является следствием активации болевых рецепторов, или ноцицепторов, которые богато представлены в мышечных волокнах, капсуле сустава, энтезисах [1]. Возбудимость ноцицепторов зависит от биохимического состава окружающих тканей. При повреждении тканей образуются метаболиты арахидоновой кислоты, активируется система брадикинина, которая при участии тучных клеток, макрофагов, нейтрофилов инициирует выделение биологически активных веществ – тканевых альгогенов, которые путем взаимодействия с соответствующими мембранными рецепторами реализуют свое возбуждающее действие на ноцицепторы. Суставная боль лежит в основе большинства ревматических заболеваний. При этом в патологический процесс может вовлекаться не только синовиальная оболочка и капсула сустава, но и околосуставные ткани – суставные сумки, энтезисы, сухожилия, мышцы. Причиной боли могут быть как воспалительные, так и дегенеративные заболевания суставов. В первом случае развивается боль воспалительного ритма, имеющая максимальную выраженность во второй половине ночи и утром, сопровождающаяся утренней скованностью и уменьшающаяся после физических упражнений. Механическая боль появляется или усиливается после длительных физических нагрузок, уменьшается или исчезает в положении покоя. При ревматических заболеваниях отмечаются острые и хронические болевые синдромы, во многих случаях возможно чередование обострений и ремиссий. В некоторых случаях развивается острый приступ боли (подагра, приступ пирофосфатной артропатии, палиндромный ревматизм). В этих случаях боль развивается внезапно, быстро нарастает до нестерпимой, сопровождается выраженной местной, а иногда общей гипертермией; движения в пораженном суставе становятся почти невозможными. При большинстве же ревматических заболеваний боль имеет хронический характер, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы, так как нередко поражаются люди трудоспособного возраста, а это приводит к существенным материальным и нравственным потерям. Примером хронического болевого синдрома является боль при остеоартрозе. В ее основе лежит реактивный синовит, периартикулярные изменения, повышение внутрикостного давления, раздражение окружающих тканей остеофитами, а также спазм околосуставных мышц. Синовит, нередко сопутствующий артрозу, а также прогрессирующий фиброз и растяжение капсулы сустава приводят к сдавлению нервных окончаний и рефлекторному спазму близлежащих мышц, что вызывает постоянные боли в пораженном суставе. Затяжное и хроническое течение имеют болевые синдромы, обусловленные патологическими процессами во внесуставных и внекостных периартикулярных тканях: синовиальных сумках, сухожилиях и их синовиальных влагалищах, например, при тендините мышц вращающей манжеты плеча, эпикондилите, теносиновитах области кисти, а также при местных миофасциальных болях и синдроме фибромиалгии. При локальных поражениях сухожилий и мышц источником боли являются воспалительные изменения в этих структурах, с течением времени с развитием дистрофических и фиброзных изменений в них, частичными разрывами отдельных мышечных и сухожильных волокон, метаболическими нарушениями и функциональными контрактурами. Дорсалгия – боль в позвоночнике – также рассматривается в круге ревматических проблем и может быть обусловлена дегенеративными и воспалительными заболеваниями. С клинической точки зрения различают локальные, радикулярные, отраженные и миофасциальные боли в позвоночнике. На практике чаще других встречаются дегенеративные процессы позвоночника, которые обусловлены изнашиванием тел позвонков, межпозвонковых суставов и дисков. Повторные травматические повреждения, воспалительные процессы, нарушения статики и гормональные изменения ускоряют естественный процесс старения межпозвонковых дисков и хрящевых пластинок, покрывающих тела позвонков, способствуя развитию заболевания даже в молодом возрасте. Причиной вертеброгенных радикулярных болей является сдавление и компрессия позвоночными структурами корешка спинного мозга. Боль при радикулопатии резкая, возникает внезапно во время движения или спонтанно, распространяется на зону иннервации корешка. Иногда боль сопровождается парестезиями в зоне иннервации; усиливается при кашле, чихании. Иногда боль настолько интенсивная, что пациенту приходится принимать вынужденное положение: лежа на спине с согнутыми ногами, в положении стоя резко выпрямляются, передвигаются мелкими шагами, наклонившись вперед. Миофасциальные боли характеризуются спазмом мышцы, болезненностью ее при пальпации, наличием в этой области болезненного мышечного уплотнения, наличием триггерных точек, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные области. В развитии миофасциального болевого синдрома основное значение имеет неправильная поза и определенный двигательный стереотип, свойственные больным с остеохондрозом. Миофасцальные боли усиливаются при напряжении, охлаждении, сдавлении триггерных точек; уменьшаются после отдыха, пассивного растяжения мышцы. В отличие от дегенеративных процессов при воспалительных заболеваниях позвоночника боль не такая резкая, как при радикулопатии, но подвижность ограничена в значительно большей степени; при этом наблюдается концентрическое ограничение движений, то есть во всех направлениях. Воспалительная боль в позвоночнике – основное клиническое проявление серонегативных спондилоартритов (ССА), в частности, анкилозирующего спондилоартрита (АС), при котором развиваются боли в позвоночнике с максимальной выраженностью в утреннее время, уменьшающиеся после физических упражнений, сопровожающиеся утренней скованностью, ограничением подвижности позвоночника, что приводит к постепенному изменению осанки с формированием характерной «позы просителя» (исчезновение поясничного и шейного лордоза, усиление грудного кифоза) [8]. Кроме идиопатического анкилозирующего спондилоартрита, воспалительная боль в позвоночнике развивается при псориатическом артрите (ПсА), реактивных артритах (РеА), воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Для купирования болевых синдромов, связанных с поражением суставов и мышц, средствами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основной механизм действия этих препаратов связан с подавлением активности циклоокcигеназ (ЦОГ) – ферментов, участвующих в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты [3]. Циклооксигеназы присутствуют в большинстве тканей, причем при воспалении их количество существенно возрастает. По избирательности действия в отношении изоферментов ЦОГ НПВП подразделяются на неселективные и селективные. Стандартные, или неселекивные НПВП в одинаковой степени подавляют оба изофермента – ЦОГ–1 и ЦОГ–2, селективные преимущественно угнетают ЦОГ–2. НПВП достаточно быстро уменьшают болевой синдром, утреннюю скованность и ригидность. Отмечено, что при вертеброгенных болевых синдромах наиболее эффективны фенилбутазон и индометацин. Широкое применение этих хорошо изученных и недорогих препаратов ограничивается большим числом побочных эффектов: поражение желудочно–кишечного тракта, почек, задержка жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы, гепатопатия и апластическая анемия. Широко применяются при суставных и мышечных болях и другие НПВП: диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, флурбипрофен, а в последние годы селективные ингибиторы циклооксигеназы–2 – нимесулид, мелоксикам. Однако большинство авторов отмечают, что новые НПВП менее эффективны при болях, связанных с воспалительными поражениями суставов и позвоночника, чем традиционные НПВП. Использование НПВП обеспечивает подавление синтеза алгогенных веществ (гистамин, ацетилхолин, простаглиндины, субстанция Р и др.), уменьшение воспалительной реакции и, следовательно, уменьшение раздражения свободных нервных окончаний (ноцицепторов), что обеспечивает контроль болевого синдрома. В то же время воздействие на синтез обеих изоформ циклооксигеназы, ответственных как за синтез провоспалительных, так и физиологических простагландинов, приводит к нежелательным реакциям со стороны желудочно–кишечного тракта (диспепсия, эрозивные изменения, язвы, кровотечения), почек (интерстициальный нефрит, снижение экскреции натрия), бронхов (усиление симптомов брнхиальной астмы), а также отрицательно влияет на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов [2]. Одним из методов уменьшения вероятности развития нежелательных реакций является широкое применение локальных методов терапии болевых синдромов, к которым относится внутрисуставное и периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГКС), а также местное применение НПВП–содержащих мазей. Давно замечено, что локальное применение ГКС дает яркий противовоспалительный и обезболивающий эффект [4]. Инъекции бетаметазона существенно уменьшают боль и припухлость при введении не только в полость сустава, но и в область бурс и энтезисов, в частности, при энтезопатиях стоп, периартикулярных поражениях плеча и кисти, локтевого сустава [6,7]. Локальная терапия болевых синдромов включает в себя не только внутрисуставные инъекции, но и применение всевозможных мазевых форм НПВП. Они более безопасны по сравнению с таблетированными. Кроме того, использование мазей и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП. При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект. В качестве болеутоляющих мазей и гелей в медицинской практике широко используются составы, содержащие не только противовоспалительные, но и местнораздражающие вещества: ментол, скипидар, камфору. К таким средствам относится гель Диклоран Плюс, содержащий диклофенак, ментол, метилсалицилат и a–линоленовую кислоту. Основным действующим веществом этого препарата является диклофенак, содержание которого в геле составляет 1% . Дополнительным противовоспалительным агентом является метилсалицилат (10%). При наружном применении эти вещества быстро абсорбируются и проникают в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, создавая максимальную концентрацию препарата непосредственно в зоне воспаления. Ментол (5%) является местнораздражающим средством, вызывающим усиление локальной микроциркуляции, за счет чего также достигается легкий обезболивающий эффект. Известно, что охлаждающие гели, содержащие ментол, обладают высокой обезболивающей активностью и способствуют быстрому уменьшению отека, благодаря чему давно с успехом применяются в травматологии и спортивной медицине. Кроме того, ментол улучшает проникновение диклофенака в окружающие ткани. Входящая в состав Диклорана Плюс a–линоленовая кислота (3%) также обладает противовоспалительным эффектом. Препарат Диклоран Плюс следует наносить на область пораженного сустава в количестве 2–4 грамма (полоска 4–8 см) в зависимости от величины сустава. Для достижения оптимального терапевтического эффекта гель целесообразно применять не менее 3–4 раз в сутки. Пациенты, использовавшие гель Диклоран Плюс в качестве препарата для локальной терапии, отмечали достоверное уменьшение боли, отечности и увеличение объема движений в пораженном суставе. Большинству пациентов при этом удается снизить дозу пероральных НПВП. Гель с успехом применяется для лечения воспалительных и дегенеративных поражений мягких околосуставных тканей, а также болевых синдромов при спондилопатиях. Диклоран Плюс оказывает быстрое действие в отношении болевого синдрома за счет подавления продукции медиаторов воспаления непосредственно в очаге поражения. При этом уменьшается артралгия в покое и при движении, боли в области энтезисов, уменьшается при