Причины неудач и профилактика рубцевания образованного соустья после дакриоцисториностомии (Обзор литературы, часть 1)

Азнабаев М.Т., Валиева Г.Н., Бабушкин А.Э. Failure reasons and prophylaxis of formed fistula cicatrization at dacryocystorhinostomy M.T. Aznabayev, G.N. Valiyeva, A.E. Babushkin Scientific and research Institute of Eye Diseases, Ufa In the survey the authors analyzed the reasons of dacryocystorhinostomy failures, the main of them were the scarring of formed fistula and negative influence of rhinopathology. A cytostatic agent and temporary draining were used for preventing the dacryocystome’s healing. Cytostatic agents partially solved the problem of formed fistula healing, but had some damaging action on nose mucous tunic. Silicone intubation, which is used more often, have no any alternative at the present time, though in some cases it may lead to complications. В общей массе глазной патологии воспалительные заболевания вертикального отдела слезоотводящего тракта составляют от 2 до 7,6%. Они встречаются у 9,2% амбулаторных больных, а среди не отобранного контингента глазных стационаров доля патологии слезного мешка и носослезного протока составляет 2% [19,46]. Воспаления слезного мешка (дакриоциститы) составляют основу всей патологии вертикального отдела слезоотводящего тракта. Они занимают особое место в офтальмологической практике как в связи с частотой заболевания, так и в связи с тяжестью клинических проявлений, особенно тех, которые возникают в результате осложнений (язва роговицы, внутриглазная инфекция и др.). Дакриоцисториностомия остается основным способом лечения непроходимости слезоотводящих путей. Проблема повышения результативности дакриоцисториностомии, которая чаще проводится наружным (чрескожным) доступом и реже - внутриносовым (эндоназальным), продолжает интересовать офтальмохирургов. Частота рецидивов после этой операции, по данным разных авторов, в отдаленные сроки варьирует в довольно больших пределах - от 1 до 25%, составляя в среднем 13% [14,72]. Основными причинами неудовлетворительного исхода операции являются несовершенство техники операции, заращение образованного соустья рубцовой тканью, а также неблагоприятное воздействие ринопатологии [4,9,14,39,52,64]. Выявлены основные причины зарастания соустья после дакриоцисториностомии: недооценка данных обследования, неправильный выбор оперативного доступа и метода операции, погрешности техники оперативного вмешательства и неправильное послеоперационное ведение пациентов [14]. Использование микрохирургической техники операции формирования соустья позволяет экономно мобилизовать ткани и рационально их использовать, что предупреждает грубое рубцевание соустья и рецидивы заболевания. Конечный результат операции в значительной степени зависит от физиологичности и безопасности метода, от расположения костного отверстия, качественного формирования соустья, способа его дренирования и оптимальных сроков нахождения дренажа [33,75]. Помимо известных технических приемов пластики соустья, для предотвращения зарастания образованной дакриостомы используется временная интубация. Так, В.Н. Архангельский [5] отмечает, что благоприятные условия для заращения соустья создаются при недостаточном зиянии его в первые часы после операции. Для профилактики рубцевания он впервые рекомендовал использовать временную тампонаду анастомоза сульфаниламидно-масляной марлевой турундой, удаляемой через 48 часов. Высокая эффективность (99%) и доступность временной интубации способствовали широкому распространению этого метода в клинической практике [6,16,43,65]. Л.М. Бакин [7] считает весьма эффективным после выведения конца мешка, прошитого нитью, через костное окно в полость носа заполнять не только соустье, но и полость слезного мешка марлевым тампоном, который оставляется там на 2-е суток. При отдаленных наблюдениях во всех случаях, по данным автора, была восстановлена проходимость. Однако временная тампонада турундой имеет и определенные недостатки в виде задержки оттока гнойного отделяемого и выключения носового дыхания на стороне вмешательства, что иногда способствует развитию отита и липогранулем в области вмешательства [46,60]. Кроме того, ограниченное по времени нахождение турунды, по мнению некоторых авторов, явно недостаточно для качественного формирования риностомы [33]. S.D. Mc. Рherson и D.B. Egleston [67] для расширения соустья применяют резиновый катетер, который подшивают к передней губе анастомоза и выводят противоположным концом в полость носа. Некоторые авторы [22,32,45,46] предпочитают производить тампонаду соустья резиновыми дренажами, например, колпачком с небольшими отверстиями, который фиксируется нитью, выведенной через слезный каналец наружу. Нижний конец нити выводится через нос для извлечения временного дренажа примерно через неделю. Отдаленные результаты операции с использованием резинового дренажа весьма впечатляют: выздоровление достигалось в 94% случаев, улучшение почти у 4%. В.В. Моторный [37] также использует в качестве временного (от 5-6 недель до 2 месяцев) дренажа при дакриоцисториностомии резиновый колпачок от глазной пипетки с отверстиями, фиксированный на шелковой лигатуре. Однако в отличие от методики Б.Ф.Черкунова нити выводятся на кожу в верхненаружном углу раны, чтобы не травмировать слезный каналец, а ушивание раны проводится наложением восьмеркообразных швов с захватыванием передних губ слизистых с последующим перекрестом через края мышц на кожу, где и фиксируются на плотном валике. Благодаря такому наложению швов предупреждается сближение краев созданного анастомоза. Автор высоко оценивает эффективность данной операции - восстановление слезоотведения отмечает в 98% случаев. М.Ю. Султанов, Н.С. Тагизаде [42] в просвет слезного мешка также вводят несколько полосок резины от хирургической перчатки, один конец которых выводят в нос, оставляя на 3-4 дня. Результативность операции в отдаленные сроки очень высока и достигает 97%. Помимо высокой эффективности, указанные способы с использованием резиновых дренажей не затрудняют отток слезы и позволяют промывать слезные пути в ранние сроки после операции. Для временного дренажа соустья используются также разнообразные материалы: пучки конских волос, леска, серебряные проволока и зонды, кусочки поролоновой или силиконовой губки, силиконовые и латексные баллоны, трубки из гетерогенной брюшины. Для предупреждения заращения костного отверстия на его края наносят яичную или фибринную пленки, тонкий слой воска, самоклеющуюся двухслойную пленку «Диплен», которая ускоряет заживление, уменьшает воспалительную реакцию и образование грануляций в области соустья [1,3,6,12,20,25,27,31,35,66]. И все же более пристальное внимание дакриологов приковано к попыткам интубации соустья между слезным мешком и носовым ходом через отверстие в слезной кости с использованием трубочек из аллопластических материалов, таких как полихлорвинил, полиуретан, силикон и др. [18,21,23,26,28,36,44,47,63,78]. В частности, М.М. Краснов [29] при так называемой операции «медиальной интубации слезного мешка» применяет полиэтиленовую трубку, получив положительный результат в 83% случаев. Д.С. Животовский [24], изменив способ фиксации такой интубационной трубочки, использовал ее в качестве дренажа около 2 месяцев и получил эффект в 87% случаев. Для временной интубации соустья М.Ю. Султанов [40] использует вкладыш-фиксатор слизистых оболочек в форме полукольца с желобом по наружной поверхности и нитью, прошитой через его края в виде петли. Размеры полуколец: наружный диаметр 11-14 мм, ширина 7 мм, толщина стенки 1-1,5 мм. Вкладыши-фиксаторы изготавливались из тефлона, губчатого силикона, силиконовой и резиновой трубки. Вкладыш оставлялся в соустье на 7-14 дней, затем удалялся натягиванием концов нити. Использование вкладыша повышало эффективность операции [19]. По данным рентгенографии была исследована ширина послеоперационного соустья, формирующегося в отдаленные сроки после успешных операций дакриоцисториностомии. Временная интубация риностомы вкладышем-фиксатором слизистых оболочек способствовала формированию преимущественно широкого соустья (3-4 мм), тогда как уменьшение отверстия в кости до 6 x 6 мм приводило к образованию нитевидного (около 1 мм) соустья [41]. Вместе с тем некоторые авторы [2,19,78] весьма скромно оценивают эффективность интубации при дакриоцисториностомии. Так, по данным В.В. Волкова и М.Ю. Султанова [19], отдаленные результаты операций с временной интубацией соустья полихлорвиниловой трубкой оказались хуже, чем после операции без применения такого аллодренажа. При этом эффективность дакриоцисториностомии с постоянной интубацией в отдаленные сроки была ниже, чем при такой же операции с временной интубацией. Что касается полиуретанового стента, то при длительной интубации он вызывал хроническую воспалительную реакцию [78]. Анализ рецидивов дакриоциститов после медиальной интубации показал, что блокада трубки, как правило, происходит с носовой стороны и связана с патологическими процессами в полости носа [8]. В связи с этим был разработан вариант операции с временной (не более месяца) интубацией слезного мешка трубкой диаметром 6 мм с эндоназальным подходом. Отдаленные результаты такой интубации оказались успешными в 97% случаев. В последние годы наибольшее распространение получили интубационные трубочки из силикона [10,11,17,30, 34,38,48,51,54,55,57,61,68,69,70,73]. Наиболее частое использование силиконовой интубации объясняется тем, что силиконы относятся к наиболее биоинертным материалам, используемым в имплантологии. Данный материал легко стерилизуется, а по своим физико-механическим свойствам (эластичность, прочность и т. д.) близок к мягким тканям организма и при имплантации вызывает меньше раздражения, чем многие другие синтетические материалы [13]. Экспериментальные исследования, проведенные на собаках с перерезанными, а затем интубированными слезными канальцами, показали, что длительное дренирование не ведет к значительным гистопатологическим изменениям. Несмотря на влияние силикона и продолжительность механической травмы реэпителизация происходит вдоль трубки [71]. За последние годы, однако, появились публикации [13,49,50,58,62, 68,76], в которых сообщается, что силиконовое стентирование, особенно такое, которое проводится более 3 месяцев, может осложняться интубационными гранулемами (чаще всего и примерно в 12% случаев), асептическим воспалением слизистой оболочки соустья и слезных канальцев (что рассматривается как аллергическая реакция на силикон), повреждением слезного канальца и образованием наружного свища, врастанием интубационной трубки в окружающие ткани, смещением трубки в полость носа, дегенерацией роговицы и т.д. Тем не менее, по мнению В.Г. Белоглазова с соавт. [13], методы длительной интубации с применением медицинского силикона при лечении наиболее сложной патологии слезоотводящих путей пока остаются основными и несмотря на указанные возможные осложнения пока не имеют альтернативы. Обнадеживающими для улучшения результативности дакриоцисториностомии явились исследования ряда авторов, касающиеся локального применения цитостатиков (митомицин С, фторурацил или их сочетания) при формировании дакриостомы [53,56,59,74,77]. Однако цитостатики, по мнению В.Г. Белоглазова с соавт. [15], оказывают выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку полости носа, поэтому их применение патогенетически не обосновано. Таким образом, несмотря на большое количество существующих методик по улучшению результативности дакриоцисториностомии, продолжается поиск и разработка новых, усовершенствованных способов оперативного вмешательства, в том числе с использованием лазера и микроэндоскопических методов для формирования соустья. Литература 1. Авакян А.О. Комплексная диагностика и лечение стенозов и непроходимости слезоотводящих путей: Дисс. Е канд. мед. наук.- М., 1989. 2. Авербух С.Л. // Офтальмол. журн.- 1969.- № 6.- С. 459-460. 3. Азибекян А.Б. Лечение нарушений слезоотведения с использованием полимерного материала «Диплен»: Дис. Еканд. мед. наук.- М., 1998. 4. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Гильм