Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины

Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой и в XXI веке - как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [11,12,16,18,23,28]. Аудиторская комиссия Великобритании в свое время установила стандарт качества лечения послеоперационной боли: процент пациентов с болями высокой интенсивности к 1997 году должен был снизиться до 20, а к 2002 - до 5. Однако указанные сроки прошли, а воз, как говорится, и ныне там. Анализ качества обезболивания, проведенный среди 20000 пациентов хирургического профиля в той же Великобритании, выявил, что боли средней интенсивности в послеоперационном периоде испытывали 29,7% пациентов, высокой интенсивности - 10,9% [16]. Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома Практически все системы организма (табл.1) испытывают на себе негативное влияние послеоперационного болевого синдрома (ПБС). Послеоперационная легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости. Затруднение откашливания, вызванное послеоперационной болью, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда (чаще всего на 3-4 сутки после операции). По мере развития ишемии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяет зону ишемии. Следовательно, адекватное лечение болевого синдрома и торможение симпатической активности в интра- и послеоперационном периоде являются важными факторами профилактики кардиальных осложнений. Активация симпатической системы сопровождается резким повышением плазменной концентрации катехоламинов, являющихся прокоагулянтами, что способствует развитию тромбоэмболических осложнений. Дополнительным фактором риска является длительная иммобилизация пациентов, обусловленная неадекватной аналгезией. Активация симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза, затрудняющего раннее начало энтерального питания, а также опасного транслокацией эндогенной бактериальной флоры кишечника и развитием сепсиса. И, наконец, интенсивная и длительная ноцицептивная стимуляция сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС может являться причиной формирования послеоперационных хронических болевых синдромов, по сути своей являющихся ятрогенными. Подсчитано, что частота постторакотомического хронического болевого синдрома приближается к 45%, постмастэктомического - к 35-38%, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генито-феморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. [24]. Адекватное лечение острой послеоперационной боли является методом профилактики ее хронизации. Основные механизмы формирования острого ПБС Формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие. Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя: 1) трансдукцию - повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т.е. формирование первичного ноцицептивного импульса); 2) трансмиссию - передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг; 3) модуляцию - подавление интернейронами 2-й пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т.е. препятствие активации нейронов 2-го порядка; 4) перцепцию - обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли. Знание вышеуказанных механизмов является патофизиологической основой, на которой построена современная концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования ПБС. Задачи послеоперационного обезболивания: • Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде* • Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации • Снижение частоты послеоперационных осложнений • Ускорение выписки пациентов из клиники Оценка боли является важным элементом послеоперационного обезболивания. В повседневной клинической практике обычно используются визуальные шкалы (рис. 1), из которых наиболее распространенной является 10-балльная (или 100-балльная) визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Эта шкала представляет собой отрезок прямой длиной 10 см (100 мм), без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание - «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли. Принципы адекватной оценки боли • Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус. • Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии. • В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа. • В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4-8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания. • При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустимая интенсивность боли - 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле). Современные возможности лечения послеоперационной боли В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Российской Федерации. Тем не менее в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности, «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также европейским руководством «Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice» (2005). Российских статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания практически нет. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России (313 человек), наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол (34%). Второе место по частоте назначения занимает промедол (20%). Для сравнения: аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия- 2005» (Вена, июнь 2005 г.), дал следующие результаты: 1) морфин (73%), 2) парацетамол для внутривенного введения (61%). По данным беспрецедентного по масштабности мультицентрового исследования PATHOS (2005 г.), включившего 1540 клиник Западной Европы, для послеоперационного обезболивания чаще всего применяются неопиоидные анальгетики (72%), а также продленная эпидуральная аналгезия (66%). Мы полагаем, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами 1-го (систематизированные обзоры и мета- анализы) и 2-го (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 2). В каждом лечебном учреждении наряду с формулярными списками антибиотиков и прочих жизненно важных препаратов должен существовать и формуляр медикаментозных средств, используемых для послеоперационного обезболивания. Опиоидная аналгезия и способы ее оптимизации Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время, по оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами, например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 г., определяющим, в частности, нормативы потребления данных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом опиоидная аналгезия (КПА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. Однако в силу ряда причин опиоидная КПА в России пока не получила широкого распространения. Общеизвестны побочные эффекты применения опиоидных анальгетиков. В связи с этим приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся их послеоперационного назначения (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005). 1. Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня). 2. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня). 3. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания. Нестероидные противовоспалительные препараты Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли [1,2]. Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1- го, так и 2- го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен (табл. 2), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей аналгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков [1,3]. Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихора