Подготовка толстой кишки к исследованиям и операциям у больных раком ободочной и прямой кишки

Кохнюк В.Т., Ануфреенок И.В. Рак толстой кишки - одна из частых локализаций злокачественных новообразований. По сводным данным различных авторов, обтурационная кишечная непроходимость при этой патологии встречается в 20,0-70,7% случаев [4]. Послеоперационный период осложняется несостоятельностью межкишечного анастомоза у 6,9% больных, оперированных на толстой кишке без признаков толстокишечной непроходимости и у 19,2% при наличии последней [8]. Послеоперационные гнойно-септические осложнения развиваются в 38,6-68,7% случаев на фоне толстокишечной непроходимости [7]. Чаше предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости проводится стандартными мероприятиями - бесшлаковой диетой и механической очисткой [6]. Такие методики эффективны в 7,5-29,7% случаев [4]. Ряд авторов рекомендуют применять специальные элементные диеты. При поступлении больному выполняется одна очистительная клизма и назначается диета, включающая детские молочные смеси, витамины, минеральные вещества в течение 10 дней. Питье не ограничено. Перед операцией - еще одна очистительная клизма. Е.А. Демерчян (1992) отмечает, что при добавлении в подобные диеты шоколада и апельсинового сока и за сутки до операции - слабительных средств (30 г вазелинового масла или 33%-й раствор сернокислой магнезии однократно) частота гнойно-септических осложнений снижается с 13,8 до 6,3% [4]. В то же время C. Schumann (1996) указывает на неудовлетворительную подготовку кишечника по данной методике у 83% больных [10]. По данным Н.А. Белякова (1989) прием полифепана на фоне бесшлаковой диеты в течение 5-7 дней позволяет снизить гнойно-септические осложнения с 40,0 до 17,6% [2]. Г.И. Воробьев (1988) предложил метод общего промывания желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этот метод применим при отсутствии стеноза или его компенсированной стадии [3]. Противопоказаниями являются острая и хроническая субкомпенсированная кишечная непроходимость, выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипопаратиреоз, старческий возраст [8]. Ряд авторов предлагают предварять лаваж приемом 30-60 г касторового масла, а при планировании операции с промежностным этапом - одной очистительной клизмой накануне операции вечером. При этом Г.И. Воробьев (1988) отмечает снижение гнойносептических осложнений до 9,9%, а И.С. Попова (1988) - с 23,14 до 17,39% [3,7]. В литературе встречается много сообщений о применении полиэтиленгликоля при подготовке к операциям на толстой кишке. Макроголи с молекулярным весом от 3000 до 4000 применяют как осмотические слабительные. Для достижения эффекта необходим одновременный прием большого количества жидкости (до 2 литров) [5,9]. Ликвидация явлений непроходимости отмечалась в 82-86% случаев [4]. При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления, приему 15%-го раствора сернокислой магнезии по 30 мл 4-6 раз в сутки, вечером накануне операции - 2 очистительные клизмы, утром - одна [3]. При явлениях полной (декомпенсированной) толстокишечной непроходимости консервативные мероприятия имеют характер непосредственной предоперационной подготовки (инфузии, голод), в течение нескольких часов больных экстренно оперируют. Таким образом, в настоящее время в клиниках, занимающихся лечением колоректального рака, применяют разные методы подготовки кишечника к операции. Материалы и методы У 39 больных раком прямой кишки мы применили следующую методику подготовки к операции: с момента поступления при субкомпенсированной и компенсированной кишечной непроходимости пациенты получали бесшлаковую диету. За 4 дня до операции больные принимали 15%-й раствор сернокислой магнезии по 30 мл 5 раз в сутки за 30 мин. до еды; очистительные клизмы ставили за 2-3 дня до операции по одной вечером, накануне операции - две, утром в день операции - одну (всего 4-5 клизм). Прием пищи больные заканчивали утром за сутки до операции, оставшееся время дня накануне операции разрешалось пить до 1,5-2 л жидкости. Всем больным проведено комбинированное лечение в объеме предоперационной крупнофракционной лучевой терапии и операции. Среди них было 18 (46,2%) мужчин и 21 (53,8%) женщина. Опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе у 21 (53,8%) больного, в среднеампулярном у 12 (30,7%), в верхнеампулярном у 6 (15,4%). Поражение кишки по длине окружности было до 1/3 у 1 (2,6%) больного, от 1/3 до 1/2 у 22 (56,4%), свыше 1/2 у 12 (30,7%), циркулярный рост отмечен у 4 (10,3%). Средняя протяженность поражения по длиннику кишки составила 4,9 см. В одном случае опухоль была осложнена непроходимостью, не носившей декомпенсированный характер, у остальных больных имело место неосложненное течение заболевания. Вышеописанная методика подготовки позволила выполнить чрезбрюшную резекцию прямой кишки 8 (20,5%) пациентам, из них одному с наложением превентивной сигмостомы и одному с j-образным резервуаром. Послеоперационный период у 4 больных осложнился несостоятельностью анастомоза, излеченной консервативно, у одного - тромбофлебитом голеней, у одного - инфарктом миокарда. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал была проведена 21 (53,8%) пациенту. При этом колоанальный анастомоз был сформирован у 8 (38,1%) из них. Некроз низведенной кишки, потребовавший наложения трансверзостомы, наблюдался в 1 случае, нагноение в тазу - в одном, ректовагинальный свищ - в одном. Брюшно-анальную резекцию с колостомой пришлось выполнить 4 (10,3%) пациентам: в 1 случае из-за предшествовавшей операции на желудке, в одном по причине кровотечения, в двух - вследствие недостаточности кровоснабжения подготавливаемой к низведению кишки. Осложнение (нагноение в тазу) после выполнения такой операции было у 1 пациента. Экстирпация прямой кишки была выполнена в 6 (15,4%) случаях: вследствие недостаточности кровоснабжения при попытке низведения - в двух, из-за местной распространенности опухоли - в трех. Осложнения (нагноения в тазу) развились у 5 больных; один пациент умер. Таким образом, сфинктеросохраняющие операции после проведенной подготовки кишечника по данной методике были проведены 29 (74,4%) пациентам, гнойно-воспалительные осложнения при этом отмечались у 7 (24,1%) из них. Операции с наложением колостомы были выполнены 10 (25,6%) пациентам. Послеоперационная летальность составила 2,6% для всей группы больных. Поиск методик, которые смогли бы уменьшить время подготовки к исследованиям и операциям на толстой кишке, облегчить труд среднего медицинского персонала, привел нас к применению препаратов «Х-prep» и «Дюфалак». Методика подготовки препаратом «Х-prep» была следующая: в первой половине дня накануне операции больной принимал внутрь флакон (75 мл) препарата «Х-prep», а затем, в течение оставшегося дня, выпивал 2-3 литра жидкости (осветленных соков, минеральной или простой воды без газов). При этом утром, до приема препарата, разрешался легкоусвояемый завтрак, а после - прием пищи запрещался (выполнение очистительных клизм в методику не входило). Противопоказанием, помимо повышенной индивидуальной чувствительности, был стенозирующий характер опухоли толстой кишки. Такая методика подготовки к исследованию была применена у 37 пациентов с различными новообразованиями толстой кишки и с подозрением на их наличие. Ирригоскопия выполнена 19 пациентам, из них - 10 больным раком прямой кишки. При этом подготовка признана удовлетворительной у 6, неудовлетворительной - у 4 больных, однако лишь у одного больного наличие кала в просвете кишки воспрепятствовало заполнению контрастом толстой кишки до баугиньевой заслонки. У 2 больных с первично-множественным синхронным раком толстой кишки на фоне полипоза, у 2 больных после резекции толстой кишки с формированием анастомоза, у 1 - после обструктивной резекции по поводу рака прямой кишки, у 1 больного с ворсинчатой опухолью прямой кишки подготовка также признана удовлетворительной. Из двух больных без органического поражения толстой кишки (рак легкого и В12-дефицитная анемия) у 1 подготовка была удовлетворительная, а у 1 исследование не удалось из-за наличия в просвете кишки каловых масс, препятствующих заполнению контраста. У 1 больного с сигмоидитом подготовка признана неудовлетворительной, хотя контрастная масса беспрепятственно заполнила все отделы толстой кишки. Таким образом, у 17 (89,5%) пациентов при ирригоскопии контрастная масса заполнила толстую кишку до баугиньевой заслонки, хотя удовлетворительной подготовка признана у 13 (68,4%) больных. У 6 (31,6%) больных подготовка признана неудовлетворительной, у 2 (10,5%) из них каловые массы в просвете кишки воспрепятствовали заполнению ее контрастом. Колоноскопия выполнена 18 пациентам, из них 5 - с ворсинчатыми опухолями прямой кишки (с целью эндохирургической санации), у всех 5 подготовка признана удовлетворительной, хотя тотальная колоноскопия не выполнялась. Из 4 больных раком прямой кишки удовлетворительной подготовка признана у 3, а у 1 пациента выполнению тотальной колоноскопии препятствовали плотные каловые массы. Трем пациентам, перенесшим резекции прямой кишки с колостомией, выполнена тотальная колоноскопия, в одном случае отмечена плохая подготовка. В 2 случаях просвет измененной опухолью поперечной ободочной кишки для колоноскопа был непроходим, однако осмотренный участок был подготовлен удовлетворительно. Из 3 пациентов без органического поражения толстой кишки тотальная колоноскопия удалась у 2 (причем у 1 отмечена неудовлетворительная подготовка), а у 1 - исследование прекращено из-за плотных каловых масс в просвете кишки. У 1 пациента с рубцовым сужением анастомоза после комбинированного лечения рака прямой кишки колоноскопия была прекращена по той же причине. Удовлетворительное качество подготовки к колоноскопии отмечено у 13 (72,2%) больных, неудовлетворительное - у 5 (27,8%), причем у 3 (16,7%) пациентов наличие кала в просвете кишки воспрепятствовало тотальному исследованию толстой кишки.. Таким образом, при инструментальном исследовании толстой кишки 37 больных, подготовленных с помощью «Х-prep», удовлетворительная подготовка отмечена в 26 (70,3%) случаях, неудовлетворительная - в 11 (29,7%), причем исследование было прервано в 5 (3,5%) случаях из них из-за препятствия, создаваемого каловыми массами в просвете кишки. В.Л. Асташов и А.Ф. Логинов (2003) в качестве вспомогательного средства для предоперационной подготовки кишечника используют препараты лактулозы (Дюфалак). Слабительное действие лактулозы определяется двумя основными механизмами: снижением рH содержимого толстой кишки и стимуляцией перистальтики; бактериальным расщеплением лактулозы до жирных кислот с повышением осмотического давления в просвете кишки. Для достижения гарантированного послабляющего эффекта доза Дюфалака в виде сиропа должна составлять 40-60 мл. Препарат применяют в день хирургического вмешательства при наличии интервала в 5-6 часов с последующим выполнением однократной очистительной клизмы объемом не более 1 литра. Если прием Дюфалака осуществляют накануне операции, то клизму выполняют утром в день операции [1]. Мы применили Дюфалак у 17 больных колоректальным раком для подготовки к операциям на толстой кишке. Использовали сочетанную методику. За два дня до операции с 14.00 ч назначали бесшлаковую диету. В течение этих дней разрешался прием жидкости в неограниченном количестве. Больной принимал 30 мл препарата вечером за 2 суток до операции и 120 мл препарата, разведенных в 1 литре воды, вечером накануне операции. У 10 (58,8%) больных опухоль локализовалась в прямой кишке, у 3 (17,6%) - в ректосигмоидном соединении, у 4 (23,6%) - в ободочной кишке. При этом поражение кишки опухолью по длине окружности было циркулярным у 7 (41,2%) пациентов. Опухоль занимала менее 1/2 длины окружности у 6 (35,2%) больных, более 1/2 - у 3 (17,6%) человек. У одного пациента опухоль была удалена ранее с формированием превентивной колостомы и проводилась подготовка к операции по закрытию колостомы.