Плечелопаточный болевой синдром:

современные подходы к диагностике и лечению Никифоров А.С., Мендель О.И. К участковому врачу, ортопеду, ревматологу, невропатологу пациенты нередко обращаются с жалобой на боли в суставах плечевого пояса и связанные с ними ограничения движений. В таких случаях, по имеющей большую давность традиции, нередко выставляется диагноз «плечелопаточного периартрита» (этот термин был введен в 1872 году французским хирургом S. Duplau, 1836–1924), или «плечелопаточного периартроза». Распространенность этой патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет, с некоторым преобладанием у женщин [2]. Однако уже давно обращалось внимание, на то, что течение такого плечелопаточного болевого синдрома имеет многовариантную клиническую картину и к тому же результативность методов лечения, проводимых при этом синдроме, оказывается далеко не идентичной. В связи с этим многими врачами разных клинических профессий изучались возможные причины, ведущие к развитию болевого синдрома плечелопаточной локализации. Перед тем как приступить к их рассмотрению, целесообразно вспомнить строение плечевого сустава и плечевого пояса, то есть акромиально–ключичного и грудино–ключичного суставов. Эти три сустава функционируют сочетано, но наиболее уязвимым чаще бывает первый из них. Плечевой сустав (articulation humeri) – шаровидный, многоосевой, синовиальный. Основой его является суставная впадина лопатки и головка плечевой кости («шар в лузе»). При этом поверхность головки плечевой кости по площади в три раза больше поверхности суставной впадины лопатки, точнее, ее акромиального отростка. В связи с этим суставная впадина лопатки, хотя и окружена увеличивающим ее глубину кольцом фиброзного хряща, так называемой суставной губой, однако все–таки остается «мелкой». Капсула плечевого сустава тонкая и образует складки, что обеспечивает большую подвижность сустава: головка плеча при движениях может удаляться от поверхности суставной впадины на 3 см. Верхняя часть капсулы утолщена и сливается с укрепляющей сустав клювовидно–плечевой связкой. Клювовидно–плечевая связка начинается у наружного края основания клювовидного отростка лопатки, проходит по наружной стороне капсулы вниз и прикрепляется к шейке плечевой кости. Сверху плечевой сустав защищен «аркой», образованной клювовидным отростком лопатки и клювовидно–акромиальной связкой. Укрепляют сустав и окружающие его мышцы – подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы. Синовиальная мембрана капсулы плечевого сустава образует два основных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище, через которое проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, и расположенную у клювовидного отростка лопатки подсухожильную сумку подлопаточной мышцы. Кроме того, синовиальная оболочка обычно образует большую субакромиальную суставную сумку, прилежащую к сухожилиям, формирующим вращающую манжету плеча, что способствует гладкому скольжению ее по нижней поверхности акромиального отростка при отведении руки и ротации плеча, находящегося в состоянии отведения. В движениях руки участвуют также мышцы, окружающие плечевой сустав: дельтовидная мышца, начинающаяся от лопатки (ее сухожилие прикрепляется к большому бугорку плечевой кости), подлопаточная мышца, которая начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плеча, а также большая грудная и широчайшие мышцы спины. Движения в суставе осуществляются вокруг осей: сагиттальной – отведение и приведение руки, фронтальной – сгибание (поднятие руки вперед) и разгибание, а также вертикальной – вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнутри и кнаружи. Кроме того, в плечевом суставе возможно также круговое вращение. Отведение плеча выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно–акромиальную связку. Поднятие руки выше уровня возможно только при участии грудино–ключичного сустава и при этом происходит приподнимание лопатки. Стабильность сустава при движениях, особенно при отведении руки, обеспечивается прилежащей к капсуле плечевого сустава на ее верхнем и среднем уровне, вращающей манжетой плеча. Она образована сухожилиями надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Когда дельтовидная мышца отводит плечо, вращающая манжета удерживает, стабилизируют головку плечевой кости и при этом опускает ее в нижнюю более широкую часть суставной полости, что способствует увеличению угла отведения плеча за счет сокращения дельтовидной мышцы до 120 градусов. При этом особенно значительным оказывается натяжение сухожилия надостной мышцы, стабилизирующей положение головки плечевой кости. Структуры верхней части плечевого сустава и его капсулы, (задняя ее сторона), а также большая часть вращательной манжеты, иннервируется надлопаточным нервом. Переднюю сторону сустава и капсулы иннервирует подмышечный нерв. Акромиально–ключичный сустав синовиальный, плоский. При движениях плеча он позволяет ключице скользить по акромиальному отростку. Внутри его иногда имеется фиброзно–хрящевой диск, который делит сустав на две неравные части. Стабильность акромиально–ключичного сустава обеспечивают акромиально–ключичная и клювовидно–ключичная связки. Ткани этого сустава иннервируются чувствительными волокнами надключичного и длинного грудного нервов. Грудино–ключичный сустав относится к синовиальным, он обеспечивает соединение медиальной части ключицы, рукоятки грудины и хрящевой части первого ребра. Обычно узкая полость этого сустава разделена на две части передней и задней грудино–ключичными связками. Нижнюю поверхность ключицы с первым ребром соединяет реберно–ключичная связка. Грудино–ключичный сустав участвует в поднятии руки выше горизонтального уровня и нередко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях суставов различного генеза, однако его поражение не всегда сопровождается жалобами со стороны больного. До недавнего времени поражения плечелопаточных сочленений и окружающих их мягких тканей, не обусловленные острой травмой, как уже было сказано выше, в большинстве случаев расценивали как плечелопаточный периартрит или периартроз. Однако, в последние годы многими авторами, совершенно справедливо, подчеркивается гетерогенность клинических форм патологии, которая скрывается под такими диагнозами. В обзорных публикациях (эпидемиологических, дифференциально–диагностических), посвященных нарушению функций плечевого сустава, прежде всего, уделяется внимание поражениям, относящихся к нему мягких тканей [2,4,8]. При этом используются термины «дисфункция плечевого сустава», «болевые синдромы области плеча» и т.д., не претендующие на их применение в качестве обозначения нозологической формы патологического процесса, а также не входящие в международные классификаций болезней, в том числе в последнюю – МКБ–10. Современный уровень знаний о заболеваниях, проявляющихся болью в области плечевого сустава и расстройством его функций, позволяет проявлять стремление к их дифференцировке, направленной на создание классификации, составленной по нозологическому принципу. Результатом попытки реализации таких стремлений следует признать и относительно новую классификацию периартикулярных поражений области плечевого сустава, которую в 1989 г. предложил T. Thornhill: 1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы) 2. Тендинит двуглавой мышцы плеча. 3. Кальцифицирующий тендинит. 4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава. 5. Ретрактильный капсулит. Эту классификацию в дальнейшем разными авторами предлагалось пополнить такими терминами, как «синдромом столкновения плеча», «синдром сдавления ротаторов плеча, или супраспинальный синдром» и др. Многие из этих названий могут рассматриваться как следствие комплексных поражений плечевого сустава, обычно возникающих при нарушении биомеханики его тканей, прилежащих к субакромиальной сумке. Последнее обстоятельство позволило объединить их под названием «субакромиальный синдром» [2]. Все это заслуживает внимания и вселяет надежды, но пока что не решает вопроса о создании более или менее полной классификации по нозологическому принципу патологических процессов, вызывающих острую, подострую или хроническую боль в плечелопаточной области. Среди причин болевого синдрома в плечелопаточной области возможны и другие, различные по этиологии и патогенезу патологические состояния. Существует, в частности, мнение о том, что плечелопаточный болевой синдром может быть сопряжен с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, хотя по этому поводу на сегодня нет полного единства взглядов. Вместе с тем известно, что остеохондроз, скорее всего, является следствием метаболических расстройств, которые могут возникать не только в позвоночном столбе, но и в других тканях опорно–двигательного аппарата, прежде всего в тех, на которые приходится особенно значительная физическая нагрузка. В связи с этим можно предположить, что дегенеративные расстройства, миофасциальные нарушения, боль, ограничение движений в шейном отделе позвоночника и в плечелопаточной области нередко могут иметь общий патогенез. Если допустимо такое суждение, то возникает мысль о возможности единой направленности лечебных мероприятий при оказании помощи, по крайней мере, значительной части больных той и другой группы. При этом, конечно же, нужно иметь в виду и другие причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них возможны различные варианты поражений плечевого сплетения, отдельных сосудисто–нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развития дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям, а также неопластические процессы. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить лишь о том, что за последние годы в медицинской практике вспоминались старые, давно известные, и выявлялись новые причинные факторы, которые расширяли представления о гетерогенности причин, составляющих основы болевого синдрома в плечелопаточной области. И в таком случае возникает вопрос надо ли отказываться от признанных устаревшими терминов «плечелопаточный периартрит» или «плечелопаточный периартроз». По крайней мере: надо ли спешить с этим? Конечно, термин «плечелопаточный периартрит» не является этиологическим диагнозом. Может быть, именно поэтому он и не вошел в МКБ–10. Однако он может рассматриваться как ориентировочный, обобщающий термин, требующий, по возможности, уточнения, которое, кстати, достигается с достаточной степенью надежности не сразу, да и не всегда. По нашему мнению на сегодняшний день рано отказываться от этого термина. Если пойти по такому пути, то уже давным–давно надо было бы отказаться от словосочетания «головная боль», хотя бы потому, что в дифференциации и классификации этого понятия достигнуто намного больше, чем в дифференциации и классификации многочисленных причин, вызывающих боли в области плечелопаточного сочленения. Однако, каждому специалисту, сталкивающемуся в своей практике с болевым синдромом в области плеча, необходимо стремиться к конкретизации диагнозов и к доведению каждого из них до нозологической формы. Обследование больного с болевым синдромом плечелопаточной локализации Рекомендации по обследованию больных с патологическими проявлениями плечелопаточной локализации, при которых на первый план выступают боль, болезненность, а также ограничения движений, прежде всего в плечевом суставе, подробно описана в современных руководствах по ортопедии. Поэтому мы ограничимся приведением лишь некоторых основных признаков, способствующих объективизации поражения плечевого сустава и окружающих его мягких тканей. Если жалобы и анамнез больного,