Пенициллины в оториноларингологической практике

Морозова С.В. Проблема диагностики и лечения острых и хронических инфекционных заболеваний ЛОР-органов (риносинусит, тонзиллофарингит, бактериальная ангина, аденоидит, эпиглоттид, острый наружный и средний отиты, лабиринтит, отогенные и риногенные внутричерепные и орбитальные осложнения) не теряет своей актуальности, что подтверждается высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. Нередкими остаются варианты хронического, затяжного течения болезни, случаи возникновения синдрома системного воспаления (SIRS - systemic inflammatory response syndrome), развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [5,9,10]. Данная проблема важна не только в рамках оториноларингологии, но и для медицины в целом. Достаточно сказать, что большинство пациентов с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов нередко в первую очередь попадают в поле зрения врачей общей практики, хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорно-протекающими патологическими состояниями верхних дыхательных путей, а острый средний отит занимает ведущее место в ряду неинвазивных бактериальных инфекционных заболеваний, особенно в детском возрасте [3,6,7]. Кроме того, после диагностических и лечебных манипуляций в ротоглотке в 18-58 % случаев выявляется бактериемия, возбудителем которой является гемолитический стрептококк [1]. Накопленный клиницистами многолетний опыт достоверно доказывает: эффективность терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проведена системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [1,10]. Адекватное применение активных, быстродействующих, безопасных и удобных в использовании антибактериальных препаратов позволяет сократить число острых и, как следствие, хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, провести эффективную интраоперационную и периоперационную антибактериальную профилактику возможных осложнений послеоперационного периода. В ряде случаев это дает возможность отказаться от инвазивного травматического диагностического метода - пункции верхнечелюстной пазухи и пункционной тактики лечения синуситов. Эти положения получили убедительное подтверждение в достаточно большом числе научно-клинических исследований последних лет [2,6,7,8,10]. Эффективность системной антибактериальной терапии существенно повышается при правильно подобранном комплексе лечебных мероприятий. К примеру, при сочетании гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах с аллергическим или полипозным процессом проведение монотерапии системными антибиотиками не позволяет достигнуть продолжительной ремиссии или полного выздоровления. Клинически эффективна в данном случае комбинированная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, муколитиков и препаратов, применяемых для лечения аллергического риносинусита - топических глюкокортикостероидов и блокаторов Н1-рецепторов. Необходимость в подобной лечебной тактике возрастает при сочетании полипозно-гнойного риносинусита и бронхиальной астмы, поскольку успешное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух обеспечивает улучшение состояния бронхолегочной системы [8]. Комбинированная терапия больного бактериальной ангиной должна обоснованно включать локальные иммунокорригирующие препараты и адаптогены. При остром среднем отите, помимо локальной терапии, целесообразно назначение муколитиков, антигистаминных препаратов, анальгетиков. Основа для успешного рационального этиопатогенетически-обоснованного применения противомикробных лекарственных препаратов - подробный анализ «факторов пациента» и «факторов возбудителей инфекции» [1]. Незыблемое правило назначения антибактериального препарата: оценка системы взаимодействия «пациент (макроорганизм) - возбудитель (микроорганизм) - лекарственный препарат», которая предполагает: - соответствие антимикробного препарата характеру микробной флоры и спектру чувствительности (рост «чувствительных» микроорганизмов прекращается при достижении терапевтической концентрации лекарственного препарата в крови пациента); - соблюдение необходимых требований при заборе патологического материала, что обеспечивает достоверность результатов бактериологического исследования; - правильный подбор способа введения препарата и его разовой, суточной и курсовой доз; - анализ тяжести течения заболевания, состояния иммунного статуса, аллергологического анамнеза, состояния выделительной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, физиологических и индивидуальных особенностей с учетом возраста пациента, переносимости предшествующей антимикробной терапии. Обязательна информированность врача и пациента о возможных побочных эффектах проводимой терапии. Серьезный аспект антибактериальной терапии - профилактика развития устойчивости патогенной микрофлоры. Необходимо назначать антибиотики в оптимальной дозировке и строго регламентировать продолжительность терапевтического курса, поскольку излишне короткий курс, только «до исчезновения выраженных клинических проявлений» может привести к рецидиву заболевания либо к развитию осложнений, а чрезмерно длительный курс - к формированию резистентности возбудителя, возникновению нежелательных «побочных» реакций [1, 2, 3]. При неинвазивных инфекционных заболеваниях уха, глотки, носа, околоносовых пазух и гортани следует помнить о необходимости коррекции антибактериальной терапии с учетом возможного формирования суперинфекции. Начало лечения острых инфекционно-воспалительных процессов ЛОР-органов, как правило, эмпирическое, но это следует расценивать не как правило, а как вынужденную меру. Безусловно, показано предварительное проведение бактериологического исследования, результаты которого во многом определяют не только саму целесообразность проведения антибактериальной терапии, но и выбор препарата. Ответ на вопрос: «Какой антибиотик назначить пациенту?» должен базироваться на принципах доказательной медицины. Применительно к противомикробной терапии это положение предполагает проведение в нашей стране мониторинга и многоцентровых рандомизированных исследований, позволяющих получить достоверные современные сведения о локальной резистентонсти и чувствительности микробных агентов, изменчивость которых приводит к постоянному расширению и частому обновлению рынка антибактериальных препаратов. С этой точки зрения представляют интерес пенициллины, внедрение которых в практическую медицину более 60 лет назад стало завершающим этапом «доантибактериальной эры». Первое сообщение об открытии пенициллина Александром Флемингом относится к 1929 году. В 1937 году вышла в свет первая публикация, посвященная успешному опыту лечения пенициллином инфицированных ран, а с 1943 года началось массовое промышленное производство пенициллина. В соответствии с классификацией антибактериальных препаратов по механизму их действия пенициллины относятся к специфическим ингибиторам биосинтеза клеточной стенки. Согласно делению антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические средства пенициллины относятся к группе бактерицидных препаратов, что следует учитывать при проведении комбинированной антибактериальной терапии, которая предполагает совместное назначение препаратов одной группы [1]. «Ранние пенициллины» стали базой для создания арсенала более совершенных антибиотиков пенициллинового ряда, которые обладают расширенным спектром противомикробной активности и лучше абсорбируются, в силу чего они широко применяются в современной оториноларингологической практике [10]. В таблице 1 представлена классификация пенициллинов. Результаты многочисленных научно-клинических исследований, выполненных в нашей стране за последние годы, позволяют составить следующее представление о характере и чувствительности возбудителей (микроорганизмов, выделенных с клинически значимой степенью обсемененности свыше 104 КОЕ/мл) наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Основной возбудитель острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки - Streptococcus pyogenes, высеваемость которого у больных бактериальной ангиной составляет 80-100 %, реже выделяют стрептококки группы C и G, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheria, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum. В отиатрии более 50 % выделенных возбудителей острого среднего отита приходится на долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже обнаруживают Моraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Основные бактериальные возбудители острого синусита, доля которых составляет около 50 % патогенной микрофлоры при данном заболевании - Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Оставшиеся 50% приходятся на многочисленную группу микроорганизмов, в том числе Streptococcus pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pseudomonas aerogenozae. Для определения антибактериального препарата первого выбора на эмпирическом этапе противомикробной терапии при перечисленных заболеваниях важно выделить основных возбудителей (табл. 2). Обязательно следует учитывать данные о локальной микробной резистентности. Сравнительный анализ приведенных в литературе данных о резистентности указанных в таблице 2 основных бактериальных возбудителей к различным антимикробным препаратам показал, что резистентность к пенициллинам с расширенным спектром активности и защищенным пенициллинам находится на низком уровне. Так, препарат амоксициллин проявляет почти 100 %-ю активность в отношении штаммов Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae. Учитывая также, что амоксициллин хорошо пенетрирует в ткани при приеме внутрь, в качестве препаратов первого выбора как на эмпирическом этапе противомикробной терапии, так и при этиотропном антибактериальном лечении острых инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов можно рассматривать полусинтетические аминопенициллины с расширенным спектором активности (амоксициллин) и ингибиторозащищенные пенициллины. Амоксициллин - полусинтетический антибиотик группы пенициллинов третьего поколения. Оказывает бактерицидное действие, ингибируя транспептидазу, нарушая синтез пептидогликана в перид деления и роста микроорганизмов, вызывает их лизис. При приеме внутрь всасывается до 93% в течение 1-2 часов. Устойчив к кислой среде, в связи с чем адсорбция препарата не зависит от приема пищи. Легко проникает в среднее ухо. Действие препарата начинается через 15-30 мин. с момента введения и продолжается в течение 8 час. Относится к антибиотикам широкого спектра действия, активен в отношении большинства штаммов Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, а также Escerichia coli, Proteus mirabilis, отдельных штаммов Salmonella, Shigella, Klebsiella, Haemophilus influenzae. Препарат показан при инфекционных заболеваниях глотки, околоносовых пазух и носа, наружного и среднего уха. Входит в состав комбинированной антибактериальной терапии при отогенных и риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений. Антибактериальная активность возрастает при взаимодействии с аминогликозидами и метронидазолом, уменьшается при одновременном назначении антацидов и бактериостатических химиотерапевтических средств. Возможные побочные проявления: наиболее частые - желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, а также затруднение дыхания, тахикардия, изменения в гемограмме. Препарат эффективен при пероральном приеме: взрослым и детям старше 10 лет по 500-750 мг 2 раза в сутки (либо по 375 - 500 мг 3 раза в сутки, принимая во внимание максимальную суточную дозу - 6 г), детям младшего возраста - из расчета 30 мг кг массы тела 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет в среднем 5-7, реже - 10 дней. Амоксициллин входит в