Острый ринит у детей

Карпова Е.П. Заболевания верхнего отдела дыхательных путей занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, примерно от 25 до 50% городского населения [М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, 2004, Г.З. Пискунов, 2005]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах национального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества [Чучалин А.Г., 2006]. Это обстоятельство поставило пульмонологию, а вместе с ней и ринологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин. Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей - основной физиологический барьер и фильтр, защищающий органы дыхания и весь организм от воздействий различных факторов внешней среды, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных, аллергических заболеваний бронхо-легочной системы в целом (рис. 1). В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создание единых международных определений и классификаций. Так были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др. В течение последнего десятилетия работает консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов. Ринит - rhinitis происходит от греческого слова rhinos - нос и приставка «itis», обозначающая воспаление. Это самое распространенное заболевание человека. Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется. При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка. В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращают внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В клинических рекомендациях, подготовленных группой экспертов [под ред. А.С. Лопатина СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2004.- 48с.] предложен диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита (рис. 2). Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения. Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса. По течению: приступообраное, сезонное, постоянное По стадиям: воспаление слизистой оболочки полсти носа может быть острым и хроническим. Этиологическими факторами могут быть: - инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями), - аллергическое поражение, - травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативные изменения, психогенных и др.). В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит). Острый инфекционный ринит Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков). Заболевание развивается только при нарушении защитных систем организма, при их несостоятельности. Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающий запахи и т.д.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводит к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры. Инфекционные агенты: • вирусы • бактерии • грибки • паразиты К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита относятся: Аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус. Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы). Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст-инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто-гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель. Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация. Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково-бактериальная ассоциация. Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной). Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами. Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно-микробной сенсибилизации организма ребенка. Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания. Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатине, коклюше. В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину. Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе). Клиника В течение банального ринита принято различать три стадии. Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1-2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, познабливание, может быть повышение температуры тела. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены. Вторая стадия (серозного отделяемого) характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа, нарастает затруднение оттока слезы через слезно-носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из-за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов. При эндориноскопии видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистой, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком. Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию. Третья стадия (слизисто-гнойного отделяемого) - отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто-гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление. В среднем продолжительность острого ринита 1-2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3-6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения. Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек. Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведение соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий. Развитие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может идти следующими путями: • Самопроизвольное выздоровление • Частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы) • Развитие осложнений: отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути. Лечение В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее: - промывание носа изотоническими растворами (физиомер, аквамарис, салин и др.), - орошение антисептическими растворами, - закапывание или пульверизация антибактериальными каплями (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.) - отвлекающая терапия (горчичные обертывания, банки, горичичные ножные ванны и др.), - ингаляции, - жаропонижающие и болеутоляющие средства, - антигистаминные препараты последнего поколения по возрасту. - при подозрении на развивающееся осложнение или затяжное течение процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии - сосудосуживающие средства. Особенно важны сосудосуживающие препараты у детей грудного возраста, у которых нарушение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется пере