Опыт применения нового гепатопротектора Дипаны в лечении пациентов с хроническим описторхозом и в комплексной терапии хронического гепатита С

Непомнящих Д.Л., Нохрина Ж.В., Мигуськина Е.И., Виноградова Е.В. Введение В современных условиях печень постоянно подвергается различным воздействиям со стороны внешней среды. Расширяется спектр экзогенных токсических факторов: алкоголь, ксенобиотики (искусственные красители и консерванты в пищевых продуктах, лекарственные препараты с токсическими эффектами), чрезмерная нагрузка жирами в пищевом рационе, а также инфекции, вызванные гепатотропными вирусами, паразитарные инвазии. Актуальность проблемы вирусного гепатита С (HCV) обусловлена высокой распространенностью HCV-ин-фек-ции (до 6% на земном шаре) и достаточным процентом хронизации HCV-инфекции (от 33 до 92% инфицированных, в зависимости от генотипа вируса HCV), составляющей основную долю среди всех хронических поражений печени. По частоте инфицирования вирусный гепатит С стоит на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь: в мире насчитывается около 300 млн. инфицированных HCV. По современным данным, только в США зарегистрировано 3 млн. человек, инфицированных HCV. Из них ежегодно умирают 8-10 тыс. человек, а большинство трансплантаций печени выполняется также больным HCV. В Европе число инфицированных HCV составляет до 2% от всей популяции. В России ситуация аналогична, по данным эпидемиологов число инфицированных HCV составляет от 3 до 4 млн. человек. В связи с трудностью создания специфической вакцины против гепатита С, характеризующегося высокой мутационной изменчивостью вируса гепатита С и способностью «ускользать» от иммунного надзора, показатель заболеваемости HCV может утроиться к 2010 году (по данным ВОЗ). Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени у большинства инфицированных HCV имеет место бессимптомное течение заболевания. Латентное течение заболевания позволяет считать, что процент выявленных больных HCV гораздо ниже, чем данные истинных показателей инфицированности населения. В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте 20 лет, 38-40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования установить не удается. Основной путь передачи HCV - парентеральный (трансфузии, трансплантация органов от инфицированных доноров, внутривенное введение наркотиков). Возможно заражение половым путем, ребенка от матери, а также при бытовых контактах. Геном вируса гепатита С содержит одинарную нить РНК, кодирующую внутриклеточный синтез структурных и неструктурных белков. Инфицирование РНК-геном-ным вирусом гепатита С является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, вызывая широкий спектр поражений печени от бессимптомного носительства до терминальной стадии заболевания. В результате длительного персистирования вируса гепатита С в организме развивается хроническая дисфункция печени, приводящая к развитию как цирроза печени, так и гепатоцеллюлярного рака. Патогенез HCV-инфекции связан с прямым цитотоксическим действием вируса и нарушениями иммунологических реакций, что приводит к повреждению печени и других органов. Морфологически развиваются воспалительно-некротические и дегенеративно-патоло-гические процессы паренхимы и желчевыводящей системы печени. Эволюция этих процессов приводит к регенераторной и фибротической перестройке структуры печени и сосудистой системы органа, то есть к циррозу печени. Как в настоящем, так и в будущем хронический гепатит С останется чрезвычайно важной проблемой для здравоохранения во всем мире. Несмотря на меры по снижению распространенности HCV-инфекции, у огромного числа ранее инфицированных больных будет продолжаться прогрессирование заболевания в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Прогрес-сирующее течение хронического гепатита С с формированием цирроза печени (от 2,4 до 24%) и развитием первичного рака печени - гепатоцеллюлярной карциномы (у 5%) предполагает применение в тактике лечения HCV-инфекции не только противовирусной терапии, но и гепатопротекторных препаратов. Основной задачей лечения пациентов с хроническим гепатитом С является достижение элиминации вируса из организма, предупреждение прогрессирования специфического патологического процесса и рецидивов заболевания, а также улучшение функционального состояния печени. В настоящее время терапия HCV-инфекции обеспечена применением противовирусных препаратов (интерфероны, аналоги нуклеозидов), имеющих непосредственное этиологическое и патогенетическое значение. Коррекция функциональной недостаточности печени в результате гепатотоксических эффектов вируса гепатита С требует применения препаратов гепатопротективного свойства, позволяющих не только улучшить ее функцию, но и вызывать редукцию фиброгенеза. Другим распространенным в Западной Сибири заболеванием, затрагивающим гепатобилиарный тракт, является такое заболевание, как описторхоз. Хронический описторхоз имеет высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости. Только в нашей стране насчитывается более 2 млн. человек, пораженных описторхозом и эта величина имеет тенденцию к росту. Обь-Иртышский бассейн издавна является гиперэндемичным природным очагом описторхоза, инвазивность взрослого населения Западной Сибири наиболее высока и в ряде регионов достигает 76-100%. Хронический описторхоз характеризуется системным и полиорганным поражением, многообразием неспецифических клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике и лечению. Широта распространенности данной инвазии, высокая поражаемость населения разных возрастов, необходимость стационарного лечения, доказанная связь с развитием холангиокарциномы - заставляют отнести описторхоз к социально значимым заболеваниям. Клиника описторхоза полиморфна и включает не только признаки поражения органов паразитирования описторхисов (печень, желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа), но и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и многих органов и систем. Несмотря на выраженный полиморфизм клинической картины, все же доминирующим является симптомокомплекс поражения желчевыводящих путей - основного места обитания описторхисов. В развитии патологии билиарной системы важная роль принадлежит нарушениям моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей, изменениям литогенных свойств желчи, развитию хронического воспаления в билиарных трактах и желчном пузыре (холангит, холецистит). Болевой абдоминальный синдром в правом подреберье наблюдается наиболее часто - 89%, положительная «пузырная» симптоматика определялась в 80,8-81,8% случаев. Болям в правом подреберье часто сопутствуют диспепсические нарушения (тошнота, чувство горечи во рту). Частота поражения паренхимы печени с развитием хронического гепатита, по данным ряда авторов, вариабельна (1,47-26,3%), формированием цирроза печени - от 0,23 до 17,5% случаев. Наряду с этим в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка, кишечник. Хроническая персистенция описторхисов в протоках поджелудочной железы вызывает развитие хронического панкреатита, следствием которого является внешнесекреторная недостаточность и в ряде случаев инкреторная недостаточность органа. Установлена корреляция между тяжестью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и длительностью описторхозной инвазии. У пациентов с длительностью инвазии более 10 лет выявляется атрофический гастрит, характеризующийся болями в эпигастрии (52,5%), диспепсическими расстройствами, снижением аппетита и нарушениями секреторной функции (снижение кислотной продукции). Вовлечение в патологический процесс кишечника при описторхозной инвазии выражается в развитии дуоденита, энтерита и колита. К особенностям клинических проявлений дуоденита при хроническом описторхозе относят язвенноподобные боли в гастродуоденальной области, изжогу, сезонность течения. Поражение кишечника характеризуется наличием местных симптомов «энтерального синдрома»: вздутие и урчание живота, плохая переносимость молока, боли по ходу дистальных и проксимальных отделов толстой кишки и в околопупочной области, нарушение опорожнения кишечника, изменение копрограммы. К числу общих симптомов патологии тонкой кишки на фоне хронической описторхозной инвазии относят явления утомляемости, снижения работоспособности, авитаминоза, дефицит веса тела и гипохолестеринемию. Установ-ле-но нарушение пищеварения и всасывания в тонкой кишке, состава кишечной микрофлоры. При подборе базисного препарата при лечении хронических гепатитов и гельминтозов желчевыводящих путей необходимо учитывать особенности его фармакодинамики и терапевтические эффекты на основные направления патогенеза данных патологических состояний. Гепато-протектор должен отвечать следующим требованиям: оказывать комплексное воздействие на патологические процессы, происходящие в печеночной клетке и желчных протоках, и быстро устранять клинические проявления (болевой абдоминальный, астеновегетативный синдромы, диспепсию); демонстрировать достаточную эффективность при относительно коротком курсе лечения; быть безопасным для пациента и удобным в применении. На фармацевтическом рынке России 52% составляют гепатопротекторы растительного происхождения. К преимуществам растительных гепатопротекторов относятся широкий спектр терапевтического воздействия, отсутствие побочных эффектов при длительных терапевтических курсах и доступность в ценовом отношении. Одним из таких гепатопротекторов является новый лекарственный препарат растительного происхождения - «Дипана». Исследуемый препарат Дипана включает в себя комплекс биологически активных компонентов растительного происхождения, который предохраняет печень от воздействия токсичных веществ, стимулирует регенерацию клеток печени, нормализирует белоксинтезирующую функцию печени и способствует процессу пищеварения. Дипана содержит сухие водные экстракты растений, обладающие комплексным действием. Входящие в состав препарата экстракты корневищ пикрорхизы курроа, листьев и цветов андрографиса метельчатого оказывают гепатопротективное действие, предотвращая повреждение печени токсическими веществами и лекарственными препаратами. Экстракт листьев и плодов паслена черного активизирует детоксикационную функцию печени, оказывая стимулирующее влияние на ферментные системы митохондрий гепатоцитов. Экстракты листьев иссопа водного, корней и листьев эклипты белой обладают антиоксидантной активностью. Экстракт корней бурхавии раскидистой улучшает отток желчи, экстракт корневищ имбиря лекарственного уменьшает диспепсические расстройства, нормализует перистальтику кишечника и желчевыводящих протоков. В результате гепатотропного, холеретического и холекинетического эффектов, применение Дипаны благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов. Целью данного исследования являлась оценка эф-фективности и безопасности применения препарата «Дипана» в комплексной терапии хронического гепатита С минимальной степени активности и хронического описторхоза. Материалы и методы Изучение эффективности применения препарата Дипана выполнено в режиме открытого неконтролируемого, несравнительного клинического исследования двух групп пациентов: 1 группа - с хроническим гепатитом С минимальной степени активности (16 человек) и 2 группа - с хроническим описторхозом желчевыводящих путей (14 человек). Диагноз верифицирован на основании клинико-анамнестических данных. Препарат Дипана назначался по 2 таблетки 3 раза в сутки внутрь до еды на протяжении 4 недель. Режим дозирования является стандартным и соответствует зарегистрированной МЗ РФ инструкции к применению препарата «Дипана». Клиническую эффективность препарата Дипана оценивали на 15 и 29-й дни приема препарата по изменению клинической симптоматики и динамике биохимических показателей крови. Клинически оценивались наличие и выраженность абдоминального болевого синдрома, диспепсического, астеновегетативного и суставного синдромов; клинических проявлений желтухи, холестаза; наличия гепатомегалии, спленомегалии. По результатам биохимического исследования крови - изменени