Опыт применения Танакана в терапии умеренных когнитивных расстройств

Одинак М.М., Емелин А.Ю. Проблема когнитивных нарушений в настоящее время привлекает внимание врачей различных специальностей - неврологов, психиатров, геронтологов, нейропсихологов. Частая встречаемость нарушений памяти и других когнитивных функций в практической деятельности врача обусловлена постепенным старением населения и, как следствие - увеличением распространенности связанных с возрастом патологических состояний. Длительное время основное внимание было акцентировано на выраженных когнитивных расстройствах, достигающих стадии деменции, когда серьезно нарушается качество жизни пациентов и окружающих их лиц. К сожалению, попытки терапевтического вмешательства на этой стадии заболевания пока не дают того эффекта, который бы в должной мере устраивал как врачей, так и пациентов. В то же время раннее начало терапии на стадии «преддементных» нарушений позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление выраженного когнитивного дефицита [1,5]. Для характеристики когнитивных расстройств, занимающих промежуточное положение между нормой и деменцией, была предложена концепция умеренных когнитивных нарушений [1,4,7,8]. В оригинальной англоязычной литературе используется термин «mild cognitive impairment», что подразумевает легкие или мягкие когнитивные расстройства, однако такой перевод как бы принижает значение проблемы и более предпочтительным для использования является определение «умеренные когнитивные нарушения» (УКН) [4,5]. Распространенность УКН, по данным различных популяционных исследований, варьирует в широком диапазоне (от 3,2 до 53,8%) [9,10], что, по-видимому, обусловлено использованием различных критериев включения и соответственно неоднородностью групп пациентов. По данным большого кардиоваскулярного эпидемиологического исследования (Cardiovascular Health Study), частота встречаемости УКН составила 19%, причем отмечалось значительное возрастание частоты с увеличением возраста [11]. Похожие цифры (в среднем 16,8%) получены также при проведении эпидемиологического исследования в Канаде [12]. Актуальность выделения категории УКН определяется также тем, что согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям прогрессирование когнитивного дефекта до степени деменции наблюдается в течение года примерно у 15% пациентов этой группы, через 3 года уже 50% пациентов соответствуют диагностическим критериям деменции, а через 6 лет - 80% [4,7,8,13]. Длительное время для определения УКН использовались критерии, в которых обязательным пунктом являлось наличие мнестических нарушений, а сами расстройства рассматривались, как «прообраз» болезни Альцгеймера (БА) [7,12,14]. Однако со временем стало ясно, что такой подход заметно суживает проблему, так как «чистые» нарушения памяти характерны лишь для части пациентов и даже при ведущем значении мнестических нарушений регистрируются изменения и в других когнитивных сферах [4,6,15,16]. В настоящее время для диагностики умеренных когнитивных расстройств используются критерии, предложенные R. Petersen в 1999 году и модифицированные в 2005 году: 1) жалобы на повышенную забывчивость или снижение умственной работоспособности, подтверждаемые информантом; 2) сведения от пациента или информанта о снижении когнитивных функций в сравнении с имевшимися ранее возможностями пациента; 3) объективные свидетельства мнестических или других когнитивных нарушений по сравнению с возрастной нормой; 4) когнитивные расстройства не должны приводить к утрате профессиональных способностей или навыков социального взаимодействия, хотя может быть легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной и профессиональной деятельности; 5) диагноз деменции не может быть поставлен [17]. Активное изучение проблемы умеренных когнитивных расстройств и полученные результаты позволяют сегодня говорить о гетерогенности этих нарушений. Гетерогенность определяется как различными этиопатогенетическими механизмами формирования УКН, так и нейропатологическими проявлениями, особенностями клинической картины и различными исходами [18-20]. Представление об УКН, как прообразе болезни Альцгеймера, было дополнено исследованиями, которые показали, что когнитивная недостаточность может являться продромальной формой и других типов деменции, в частности, сосудистой деменции (СД), особенно связанной с патологией малых сосудов [22]. В свете представления о гетерогенности УКН в настоящее время выделяют следующие основные варианты умеренных когнитивных расстройств [20]: 1) амнестический вариант; 2) вариант с множественным когнитивным дефицитом; 3) вариант с дефицитом в одной когнитивной сфере, исключая память. При амнестическом варианте в клинической картине единственными или явно доминирующими являются нарушения памяти. Для второго варианта характерно наличие одновременного и равномерного ухудшения нескольких когнитивных функций (внимания, исполнительной функции, зрительно-пространственной ориентировки). Третий вариант характеризуется более выраженным нарушением какой-либо когнитивной сферы при относительной сохранности памяти и других когнитивных функций. Ряд авторов указывают, что преобладающим в структуре УКН является вариант с множественным поражением когнитивных функций [11]. Каждый вариант обладает определенной закономерностью дальнейшего развития. Если амнестическая форма часто является начальным этапом БА, то УКН с множественным когнитивным дефицитом могут трансформироваться как в БА, так и в сосудистую деменцию [21]. Преобладание в клинической картине тех или иных когнитивных нарушений может быть связано с развитием деменции с тельцами Леви, подкорковой деменции, лобно-височной деменции. Ранняя диагностика и установление варианта УКН являются важной задачей, влияющей на эффективность проводимых терапевтических мероприятий. В настоящее время возможности терапевтической коррекции умеренных когнитивных нарушений привлекают большое внимание, так как на данном этапе вмешательство может быть значительно более эффективным, чем на этапах продвинутой деменции. Среди предлагаемых направлений - влияние на факторы риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, патология сердца), улучшение мозгового кровообращения и реологии крови, назначение ноотропных препаратов, средств, обладающих метаболическим, антиоксидантным и нейропротективным действием (церебролизин, глиатилин, акатинола мемантин) [4]. Менее изучены возможности применения при УКН антихолинестеразных препаратов (галантамин, ривастигмин), хорошо себя зарекомендовавших в лечении легкой и умеренной деменции. Среди различных лекарственных средств особое место занимает Танакан (экстракт гингко билоба EGB 761) в связи с широким терапевтическим диапазоном и отсутствием серьезных противопоказаний и побочных эффектов. Последнее представляется достаточно важным при длительном лечении лиц пожилого возраста [3,23]. Механизм действия Танакана основан на положительном влиянии на реологические свойства крови, антиоксидантном и нейропротективном эффекте. Нейропротективные свойства EGb 761 обусловлены антиоксидантной активностью флавоноидного гликозида, то есть его способностью блокировать свободные радикалы и ингибировать протеинкиназу. Другой его компонент - гинколид В - является антагонистом фактора активации тромбоцитов, продукция которого усиливается в условиях церебральной ишемии, что способствует нарушению реологических свойств крови и высвобождению свободных радикалов. Данные механизмы и обусловливают возможность применения Танакана для коррекции гипоксического, ишемического и нейродегенеративного повреждения клеток головного мозга [2]. В ряде клинических исследований показана эффективность Танакана при деменции альцгеймеровского типа, сосудистой и смешанной деменции [3,24-27]. Очень перспективным является использование Танакана в качестве превентивной терапии при умеренных когнитивных расстройствах, а также при легких возрастных изменениях памяти. Влияние на различные звенья патогенеза когнитивных нарушений позволяет рассчитывать на положительный эффект при всех вариантах УКН. Обобщая имеющиеся данные, следует отметить, что в обзоре Cochrane на основе анализа проведенных исследований в целом сделан вывод о положительном влиянии EGb 761 на когнитивные функции и на повседневную активность. При этом показано отсутствие статистических различий по частоте нежелательных явлений с группой плацебо. В то же время отмечается, что отсутствие единого мнения о возможности использования Танакана, как средства превентивного лечения когнитивных нарушений, ясных рекомендаций о выборе дозы препарата и длительности терапии требует проведения дополнительных исследований [28]. В рамках многоцентрового открытого проспективного исследования эффективности и переносимости EGb 761 (Танакан) при лечении легкого (умеренного) когнитивного расстройства (спонсор исследования фармацевтическая компания «Бофур Ипсен», координирующий исследователь акад. РАМН, проф. Н.Н. Яхно) в Клинике нервных болезней Военно-медицинской академии было проведено обследование 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин). Средний возраст пациентов составил 64,3±7,6 лет. Подавляющее число пациентов имели высшее образование - 16 человек (80%), остальные - среднее или среднее специальное. Критериями включения пациентов в исследование были: 1) возраст пациентов от 50 до 80 лет; 2) наличие нарушений памяти в течение не менее 3 месяцев; 3) соответствие критериям легкого или умеренного когнитивного расстройства (жалобы на снижение памяти, 1-3 пункт по шкале общих функциональных нарушений, общий балл по шкале деменции Матисса >124, балл по клинической шкале деменции (CDR) 24); 4) отсутствие диагноза деменции; 5) наличие информированного согласия. Критериями исключения являлись: 1) наличие синдрома деменции (CDR>1, MMSE <24); 2) соответствие 4-7 пунктам шкалы общих функциональных нарушений; 3) наличие сопутствующей актуальной неврологической патологии, способной вызвать когнитивные нарушения; 4) наличие тяжелой депрессии; 5) наличие других причин, приведших к нарушению памяти (травма головного мозга, инсульт) в течение 2-х лет до включения в данное исследование; 6) наличие неконтролируемой артериальной гипертензии, тяжелой коронарной патологии (декомпенсированная форма сердечной недостаточности, аритмии, пороки сердца); 7) неконтролируемый сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность; 8) другие нейропсихиатрические заболевания; 9) сопутствующая терапия транквилизаторами или любыми другими психотропными препаратами; 10) алкогольная и наркозависимость; 11) беременность или кормление грудью; 12) известная гиперчувствительность к экстракту Гингко Билоба. Для оценки когнитивных функций использовались следующие нейропсихологические методики: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); 2) шкала деменции Матисса; 3) тест вербальных ассоциаций; 4) тест повторения цифр; 5) батарея тестов для оценки лобной функции; 6) тест рисования часов; 7) бостонский тест называния; 8) тест 10 слов; 9) тест узнавания рисунков; 10) тест 5 слов Дюбуа. Препарат назначался в суточной дозе 240 мг на три приема в течение 24 недель. Оценка эффективности и безопасности препарата осуществлялась на визитах спустя 4, 12 и 24 недели от начала лечения. Повторное нейропсихологическое обследование пациентов проводилось на 12 и 24-й неделях от начала терапии. Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ. Среди всех пациентов с УКН у 6 (30%) нами был определен амнестический вариант, у 10 (50%) вариант с множественной когнитивной недостаточностью, у 4 (20%) человек доминировали зрительно-пространственные нарушения при относительно незначительном страдании мнестической функции. Средний возраст в первой группе пациентов составил 66,8±10,6 лет, во второй группе - 63,7±5,8 лет, в третьей - 62±7,3 лет. Различия в возрасте не были статистически значимы. Всем пациентам в течение года до включения в исследование выполнялась компьютерная или магнитно-резонансная томография. У 3