Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков

Уварова Е.В., Гайнова И.Г., Петрова С.Б. Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний у девочек-подростков. Частота дисменореи у девушек колеблется от 43 до 90%, причем более чем у каждой второй больной заболевание приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации. Хорошо известно, что хронический болевой синдром способствует формированию аномалий личности - от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов [2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют об огромной значимости проблемы дисменореи для общества, так как экономические потери в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков достигают многомиллиардных сумм. По данным Delioroglou E., 600 млн. часов пропусков занятий или работы по причине дисменореи приводят к потере 2 млд. $ ежегодно [5]. Coco A.S. [2] отмечает, что у 60% подростков дисменорея хотя бы однажды проявилась особенно тяжело, а также то, что у 72% девушек максимальная выраженность дисменореи наблюдается в первый день менструации. Широкое внедрение последних достижений медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало ожидаемого снижения частоты дисменореи у подростков. Возможно, это обусловлено тем, что большинство специалистов под термином дисменорея понимают только наличие болезненных менструаций без учета всего широкого спектра нейровегетативных, метаболических, гормональных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих смену фаз менструального цикла. Физиология полового развития девочки предполагает прогрессирующее нарастание эстрогенных влияний, необходимых для активации всех звеньев репродуктивной системы. Созревание и регресс первого «желтого тела» с последующей первой менструацией (менархе) можно обозначить границей перехода к зрелому типу функционирования женского организма. Однако зачатие в год менархе возможно лишь в 20% случаев, что обусловлено преобладанием ановуляторных менструальных циклов у девочек-подростков [3,5,19]. Важно отметить, что несмотря на отсутствие овуляции или функциональную неполноценность «желтого тела» у девочек с менархе до возраста в 14-15 лет, менструации возникают с регулярной периодичностью [14]. Возможно, этот временной промежуток необходим для полноценного включения в систему репродукции эндометриального фактора. В подтверждение данного предположения можно привести описания отражения от эндометрия (срединной маточной структуры), которое приобретает полноценные размеры и структуру во второй половине менструального цикла у подростков с регулярными менструациями лишь к возрасту 14-15 лет [8]. Любое отклонение последовательности включения в цепь, как и неполноценность взаимодействия отдельных звеньев репродуктивной системы, может вызвать сигнальную реакцию, наиболее универсальным эндогенным вариантом которой является боль. Как образно отметил Л.В. Калюжный, боль - это «сторожевой пес здоровья организма» [7]. Филогенетически для оптимального функционирования зрелого женского организма необходимо четко сопряженное и достаточно монотонное воздействие половых стероидных гормонов. В этих условиях перепады гормональных влияний предусматриваются лишь для овуляции с последующим зачатием. Для соблюдения подобных филогенетически запрограммированных установок женщина с менархе до менопаузы должна быть либо беременной, либо кормящей матерью. Цивилизованные, особенно урбанизированные, женщины не могут позволить себе иметь много детей и чаще всего неспособны к продолжительной лактации, обеспечивающей стойкую ановуляцию. Поэтому большинство менструальных циклов (8 из 12 ежегодно) у современных девушек и женщин сопровождаются выраженными перепадами гормональных влияний. Образ жизни, стрессы, экологические факторы, заболевания провоцируют гормональные нарушения, которые, накладываясь на естественные перепады, усугубляют общий гормонально–метаболический фон. В результате болезненная менструация в большинстве случаев оказывается маской хронического гинекологического, соматического, психического заболевания, гормональных, иммунных или метаболических нарушений, а иногда и их сочетаний. Многие исследователи [11,12,15,21] пытались объяснить возникновение дисменореи изменением гормонального статуса, где важнейшее значение имеет повышение концентрации эстрадиола на фоне сниженной секреции прогестерона. Эстрогены усиливают сократительную деятельность маточной мускулатуры, тогда как прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные и болезненные сокращения матки. При недостатке в организме прогестерона, как известно, усиливается действие простагландинов, которые повышают сократительную деятельность гладкой мускулатуры матки и других органов малого таза. В зависимости от соотношения уровней эстрогенов и прогестерона и показателя сенсибилизации к эндогенным веществам (в том числе и к половым гормонам) в пубертатном возрасте Макиртумов Б.Е. [2] выделяет несколько типов дисменорей. При первом типе уровень эстрогенов низкий, прогестерона - высокий. Второй тип связан в основном с функциональным нарушением нервной системы в результате хронического эмоционального напряжения. Уровень эстрогенов и прогестерона нормальный, но значительно выражена сенсибилизация к эндогенным веществам. При третьем типе - уровень эстрогенов высокий, прогестерона - нормальный. Ряд авторов [13,29,32] объясняют феномен повышенного высвобождения фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, как результат снижения уровня прогестерона в конце менструального цикла. Ведь именно этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты и при участии простагландинсинтетазы - к образованию Pg F2a, I2 и Е2. Представленные данные позволили нам выбрать целью исследования изучение зависимости клинических проявлений дисменореи от гормонального статуса девочек-подростков, а также разработку дифференцированной программы лечебного воздействия при подобном заболевании. Материалы и методы исследования Проведено обследование и лечение 117 девушек с дисменореей в возрасте 13-18 лет. Распределение больных по возрасту было приблизительно одинаковым - 59 (50,4%) девушек оказались в возрасте от 16 до 18 лет и 58 человек (49,6%) находились в возрастной группе от 13 до 15 лет. Критериями отбора девушек явилось наличие жалоб на болезненные менструации, сопровождающиеся вегетативными изменениями с пароксизмальным течением. Комплекс обследований пациенток с дисменореей начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. Тщательно изучали характер менструального цикла, оценивался возраст появления дисменореи. Выясняли наличие и паритет факторов, которые предшествовали ее возникновению. Особое внимание обращали на интенсивность, продолжительность и динамику болевых ощущений во время менструации, на сопутствующие вегетативно-эмоциональные симптомы. Помимо этого, изучали исходный вегетативный статус. Всем пациенткам с дисменореей проведена диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (с нимесулидом и диклофенаком калия). О состоянии внутренних половых органов девушек судили по данным гинекологического осмотра, вагиноскопии и ультразвукового обследования, при необходимости - лапароскопии и гистероскопии. Наряду с вышеперечисленными методами оценивали результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) и реоэнцефалографического (РЭГ), эхо- и электрокардиографического исследования, данные о содержании пептидных и стероидных гормонов, а также микроэлементов, в частности, магния, в плазме периферической крови. Для определения психического и эмоционального состояния девушек использовали специальные тесты-вопросники. По показаниям пациентки с дисменореей консультировались терапевтом, эндокринологом, невропатологом, психологом. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ в среде пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и «Биостат» по общепринятой методике. Оценка достоверности различных величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты исследования Среди больных дисменореей - 70 (59,8%) учениц школ, 44 (37,6%) студентки различных учебных заведений и 3 пациентки нигде не работали и не учились. Длительность дисменореи у обследованных нами девушек колебалась от нескольких месяцев до 6 лет (в среднем 2,7±1,6 лет). Дисменорея отмечалась с менархе в 87 случаях (74,4%), тогда как 30 (25,6%) больных указали на возникновение болезненных менструаций через 1-4 года от первой менструации. У 53 (45,3%) девушек дисменорея расценена как тяжелая. У 41 (35,1%) больной была выявлена дисменорея средней тяжести (отметка о наиболее интенсивной боли колебалась от 2 до 2,5 баллов). У 19,6% девочек боль была зафиксирована на 1-2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа. Важно отметить, что длительно применяемая девушками различная симптоматическая, а не патогенетически обоснованная терапия, привела к более тяжелому течению дисменореи и к стойкому психологическому дискомфорту, прослеживающемуся не только во время менструации, но и в течение всего менструального цикла этих девушек. Известно, что в этиологии функциональных расстройств менструального цикла средовые влияния действуют в комплексе с факторами биологического порядка [62]. Углубленное изучение состояний, непосредственно предшествующих появлению дисменореи у обследованных нами девочек, позволило выявить, что более чем у половины больных (66,7%) появлению болезненных менструаций предшествовало воздействие различной степени выраженности стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%). Лишь 6,8% больных 13-18 лет указали на появление болезненных менструаций после перенесенного переохлаждения и воспалительных заболеваний гениталий. У 4,3% девушек имелись указания на связь болей с началом половой жизни. Видимо, вышеуказанные факторы приводят к состоянию эмоциональной нестабильности подростков, снижению порога болевой чувствительности и развитию у них повторяющегося стойкого болевого синдрома. Из анамнеза оперативных вмешательств выяснено, что почти каждая десятая пациентка (9,4%) перенесла аппендэктомию, причем 2/3 из их числа в год появления дисменореи. В этой связи заслуживают внимания указания некоторых специалистов о том, что перенесенные оперативные вмешательства, особенно в правой паховой области, могут провоцировать появление дисменореи вследствие формирования аппендикулярно-генитального синдрома [22]. В публикациях ряда исследователей [2,18] дисменорея перечислена в ряду многих проявлений дисплазии соединительной ткани, в основе которых чаще всего лежит врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния. Исследование содержания внутриклеточного магния в сыворотке крови на момент обращения больных выявило, что в 69,2% случаев уровень магния колебался ниже нормативных значений, составляя в среднем 0,73±0,8 ммоль/л, и лишь у 30,7% пациенток - в рамках нормативных значений. Больные с гипомагниемией имели такие проявления синдрома ДТС, как частые простудные заболевания (88,9%), пролапс митрального клапана (72,3%), сколиотические изменения позвоночника и грудной клетки (55,6%). Очевидным являлось и то, что наиболее тяжелые проявления ДСТ встретились только среди пациенток с выраженной гипомагниемией. Подобное исследование проведено нами впервые, несмотря на огромное число современных публикаций о роли ДСТ в генезе многих соматических хронических заболеваний. Как указывают многие исследователи [1,4,20], тяжесть дисменореи обусловлена не только выраженностью самой боли, но и особенностями реагирования ВНС и уровнем эмоционального восприятия. При детальном опросе больных лишь 10,3% девочек красочно описывали боли во время менструации, остальные пациентки, вспоминая мучительные менструации, рассказывали о себе неохотно, с чертами ипохондрии. Практически у всех девушек дисменорея сопровождалась психо-вегетативными расстройствами. Из нейровегетативных на