ОРВИ и грипп: вопросы профилактики и лечения

Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это большая группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы) проникают в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы и повреждают их [1]. Ежегодно за медицинской помощью по поводу ОРВИ обращается каждый третий житель планеты. В России в период эпидемии регистрируется около 30 млн. случаев ОРВИ (в т.ч. в Москве - более 2 млн.). Но эта цифра сильно занижена, т.к. многие заболевшие по разным причинам к врачу не обращаются. По данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек в год. Для сравнения: смертность от туберкулеза - 3,1 млн., малярии - 2,2 млн., гепатита B - 1,1 млн. [2]. В настоящее время насчитывается более 140 возбудителей ОРВИ, в том числе вирусы гриппа (типа А, В и С), парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, человеческий метапневмовирус (МПВ) и др. Трудности профилактики и терапии ОРВИ и гриппа связаны со многими факторами. Так, респираторные вирусы обладают высокой контагиозностью, часто формируются микст-инфекции; для этих вирусов характерны высокий круглогодичный фон, быстрая мутабельность генома, развитие резистентности вирусов к препаратам. Хорошая «почва» для респираторных вирусов - это часто болеющие дети и взрослые с хроническими заболеваниями дыхательных путей, по сути - больные с вторичным иммунодефицитом, практически не получающие адекватной иммунотропной терапии. При ОРВИ развивается симтомокомплекс, обусловленный поражением слизистой оболочки дыхательных путей на различных ее уровнях - ринит, фарингит, ларингит, бронхит, синусит. Как правило, он сопровождается лихорадкой с ознобом, головной болью, рефлекторной тахикардией и интоксикацией, которая может выражаться слабостью, недомоганием, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. При гриппе возможны также возникновение геморрагической сыпи и кровотечения. При аденовирусной и ряде других инфекций нередко развиваются конъюнктивит (чаще) или поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит при энтеровирусной или аденовирусной инфекции). Характер и тяжесть клинических проявлений зависят от вида возбудителя и характера иммунного ответа человека и варьируют от легкой до крайне тяжелой степени, требующей госпитализации больного. Вирусы гриппа являются наиболее опасными возбудителями с точки зрения высокой заболеваемости и смертности среди населения. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей младшего возраста (до 4 лет), лиц старше 60-65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями обмена веществ и функции иммунной системы. На фоне ОРВИ, особенно у больных с врожденной или приобретенной дисфункцией иммунной системы, происходит реактивация «эндогенных» вирусных инфекций (в т.ч. вируса простого герпеса, цитомегаловируса, Эпштейн-Барр вируса, вируса герпеса человека 6 типа, вируса герпес зостер и др.) и активация условнопатогенной бактериальной флоры верхних дыхательных путей, что способствует развитию осложнений (синусит, отит и пневмония и др.). Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), являясь основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями. У детей раннего возраста (чаще в возрасте до 5 лет) ОРВИ может осложняться развитием ложного крупа вследствие острого вирусного ларинготрахеобронхита с выраженным отеком слизистой оболочки, приводящим к обструкции дыхательных путей. Наиболее часто ложный круп встречается на фоне инфекции, вызванной вирусом парагриппа, реже при инфицировании РСВ, МПВ, вирусом гриппа, рино- и аденовирусами. Ложный круп может рецидивировать и является состоянием, угрожающим жизни больного. Грозным, хотя и редким, осложнением ОРВИ является синдром Рея, при котором развиваются тяжелые (нередко фатальные) и быстро прогрессирующие нарушения функций ЦНС и печени [3]. Под синдромом Рея понимают острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту (АСК), и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (отек головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Лабораторные изменения характеризуются гипераммониемией и повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина. Смертность при синдроме Рея достигает 40%. Риск возникновения этого опасного осложнения явился основанием для принятия ограничительных мер по использованию АСК и салицилатов в большинстве стран мира, в том числе и в России (Международный фонд по эффективным и безопасным лекарствам. Министерство здравоохранения РФ, Бюллетень №10, 1996). АСК-содержащие препараты (для приема внутрь и ректально) не должны назначаться детям и подросткам, которые болеют или находятся в стадии выздоровления после ветряной оспы, гриппа или гриппоподобных инфекций. Опасность развития синдрома Рея возрастает среди детей и подростков, которые по каким-либо причинам вынуждены постоянно принимать АСК-содержащие препараты. Таким образом, исключительно важным является проведение превентивных мероприятий с целью снижения частоты и выраженности ОРВИ и гриппа, а также предотвращения вторичных осложнений у больных, входящих в группу риска (табл. 1). Для профилактики ОРВИ и гриппа проводят вакцинацию (специфическая профилактика гриппа) или используют препараты, обладающие противовирусными и иммуномодулирующими свойствами (неспецифическая иммунопрофилактика ОРВИ и гриппа). Вакцинация против гриппа может быть рекомендована лицам с высоким риском развития осложнений при гриппе и лицам, находящихся с ними в тесном контакте (табл. 1). В настоящее время для профилактики гриппа используют два типа вакцин: 1) вакцины для внутримышечного введения, содержащие инактивированный формалином вирус и очищенный поверхностный антиген; 2) вакцины в виде интраназального спрея, содержащие живой аттентуированный вирус. Оба типа вакцин готовятся с использованием вирусов, культивированных на куриных эмбрионах. Состав вакцин ежегодно пересматривается и корригируется с учетом изменения штаммов вируса гриппа типа А и В. Интраназальные вакцины предназначены только для иммунизации здоровых лиц в возрасте от 5 до 49 лет, поскольку имеют меньшую эффективность у лиц пожилого возраста и могут приводить к развитию заболевания у больных с иммунодефицитом. Несмотря на то, что вакцинация менее эффективна у лиц пожилого возраста, иммунизация способствует уменьшению числа госпитализаций, связанных с гриппом и его осложнениями и снижает частоту летальных исходов. Проведение иммунизации детей школьного возраста также способствует снижению грипп-ассоциированной заболеваемости и смертности среди пожилых, находящихся с ними в контакте. Вакцинация против гриппа имеет ряд особенностей и ограничений: • У лиц старшей возрастной группы и лиц, с нарушениями иммунного ответа эффективность вакцинации при совпадении антигенных свойств вакцины и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, составляет не более 60% (среди здоровых лиц молодого возраста 70-90%). • Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРВИ. • Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, т.к. защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 3 месяцев. • Сразу после введения вакцины возможен длительный (от 1 до 2 недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (в том числе обострению герпетической инфекции). • Вакцинация против гриппа должна проводиться в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, имеющим соответствующий допуск, в сертифицированном кабинете с обязательным наличием набора против анафилактического шока. Перед вакцинацией обязателен осмотр врача. • Вакцинация против гриппа не проводится в период острых инфекционных заболеваний другого генеза, в период реконвалесценции или при обострении хронических очагов инфекции. • Противопоказаниями к вакцинации также являются - повышенная чувствительность к яичному белку, беременность и лактация. • Необходимо проявлять осторожность при наличии в анамнезе указаний на аллергические заболевания и/или аутоиммунные процессы (из-за возможности их обострения). При парентеральном введении вакцины возможно развитие местных (болезненность, покраснение в месте инъекции) и общих (насморк, кашель, общее недомогание, мышечные боли, головная боль, тошнота, аллергические реакции) побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что вирусы гриппа, введенные при вакцинации, могут определяться в назальном секрете в течение 1 недели, оставаясь при этом генетически стабильными. Несмотря на то, что передача вируса от иммунизированных детей встречается редко, а данных по передаче от взрослых не зафиксировано, пациентам, иммунизированным живой аттентуированной вакциной, необходимо избегать контакта с больным с выраженным иммунодефицитом (в том числе с больными после трансплантации) в течение, как минимум, 1 недели после вакцинации. В настоящее время, помимо вакцинации, как основного средства борьбы против гриппа, ВОЗ рекомендовано применение препаратов этиотропного действия, направленных на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса [4]. К средствам с прямым противовирусным действием относятся препараты амантадинового ряда (амантадин, ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир). Так, известно, что амантадин и ремантадин подавляют репродукцию вируса гриппа, блокируя ионные каналы, образуемые трансмембранной областью вирусного белка М2 и нарушая таким образом процесс транскрипции вирусного генома [5]. Применение препаратов амантадинового ряда ограничено в связи с их избирательной активностью в отношении вируса гриппа А, наличием ряда побочных эффектов (со стороны ЖКТ и нервной системы), а также появлением резистентных штаммов вируса гриппа А. Ремантадин назначают взрослым на 5 дней: в 1 день болезни - по 100 мг 3 раза или 300 мг однократно, внутрь после еды; во 2-3 дни - по 100 мг 2 раза; в 4 день - 100 мг 1 раз. Детям 7-10 лет - по 50 мг 2 раза в сутки. Для профилактики гриппа ремантадин назначают по 50 мг 1 раз ежедневно в течение 10-15 дней. Занамивир и озельтамивир ингибируют функцию вирусного фермента нейраминидазы, затрудняя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение инфекции [6]. Препараты также избирательно подавляют вирусы гриппа (типа А и В), не оказывая влияния на репликацию других причиннозначимых для развития ОРВИ вирусов, имеют высокую стоимость, а их прием может сопровождаться побочными эффектами (раздражением носоглотки при применении занамивира и появлении тошноты и рвоты при приеме озельтамивира). Лечение гриппа: прием озельтамивира необходимо начать не позднее 2 сут. от момента появления симптомов гриппа; взрослым и детям старше 12 лет - в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; важно отметить, что увеличение дозы более 150 мг/сут. не приводит к усилению эффекта. Детям от 1 года до 12 лет - в зависимости от массы тела. Профилактика гриппа: взрослым и детям старше 12 лет -75 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед. (во время эпидемии гриппа). Описанные выше препараты с прямым противовирусным эффектом имеют ограниченную мишень - вирусы гриппа и, таким образом, не обеспечивают защиты от других возбудителей ОРВИ. В последнее время большое внимание уделяется поиску средств, обладающих воздействием на большинство респираторных вирусов, а также улучшающих состояние иммунной системы и повышающих вследствие этого