О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую

Данилов А.Б., Голубев В.Л. Последние 30 лет ознаменовались повышенным интересом к изучению механизмов боли. Базисом для понимания причин хронизации боли являются физиологические исследования. В этом плане нельзя не отметить важный вклад отечественных ученых в изучение физиологических механизмов боли [1-4]. В результате многолетних исследований Г.Н. Крыжа-новским был открыт общий механизм нервных расстройств при повреждениях центральной нервной системы. Было доказано, что, помимо хорошо известных структурно-функциональных дефектов, в поврежденной нервной системе возникает еще один, ранее неизвестный патологический эффект - образование новых функциональных интеграций из первично поврежденных и вторично измененных структур центральной нервной системы. Разработка этой проблемы привела к созданию концепции патологической боли, которая позволила объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления [4] . Зарубежные исследователи большее внимание уделяют психологическим и социо-¬культурным факторам формирования и сохранения боли. Было показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование болевого синдрома и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента. Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Эти вопросы были впервые развиты и обобщены в работе Саtсhеl (1996), который предложил концепцию, впервые описывающую сам процесс перехода острой боли в хроническую главным образом с психологической и социо-культурной точки зрения. Эта концепция находит подтверждение в современных физиологических исследованиях. Изменения в психической сфере при хронизации боли Согласно современным представлениям хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками. Нередко изменяются и сам характер боли, и даже ее топография (тенденция к эскалации болевых ощущений). Наконец, характерным признаком хронической боли является формирование так называемого болевого поведения (ограничительное поведение, социальная инвалидизация и т.д.). В исследовании R.A. Sternbach и соавт. [21] сравнивали профили личности по данным опросника ММРI группы пациентов с острой болью в области поясницы (продолжительность боли менее 6 месяцев) с профилями пациентов с хронической болью той же локализации (продолжительность боли более 6 месяцев). Результаты показали значительную разницу между двумя группами по первым трем клиническим шкалам - ипохондрии, депрессии и истерии. Комбинированная оценка этих трех шкал иногда называется невротической триадой, поскольку часто обнаруживается у «невротиков», которые испытывают тревогу и страх (другой типичной распространенной моделью является конверсия (конверсионная «V»), когда шкалы 1 и 3 значительно выше, чем шкала 2. Эти результаты указывают на то, что на ранних стадиях боль не приводит к серьезным психологическим проблемам. Однако если боль приобретает хронический характер, то ее сопровождают более существенные психологические сдвиги. Эти изменения, скорее всего, связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни этих пациентов, так же, как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи. Это может привести к «наслоению» поведенческих и психологических проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли. В исследованиях с участием пациентов с хронической болью в области поясницы, проходивших интенсивный курс 3-недельной программы реабилитации [7], обнаружены аналогичные результаты. В этом исследовании пациенты заполняли опросник ММРI до начала программы реабилитации. Результаты показали, что по первым трем клиническим шкалам до начала программы лечения у этих пациентов было существенное повышение количества баллов (как и следовало ожидать на основании последних клинических исследований). Однако после 6 месяцев наблюдения, в результате успешного завершения этой программы (которая оказалась хорошей реабилитацией и позволила большинству пациентов вернуться к работе), показатели по этим трем шкалам снизились до нормального уровня. Таким образом, эти результаты еще раз указывают на то, что определенные эмоционально-личностные сдвиги могут быть связаны с реакцией на болевой стресс и при успешном лечении эти клинически значимые изменения исчезают. Приведенные выше данные позволяют предположить, что в случае хронической боли упомянутые эмоциональные реакции, в том числе страх и дисфория, продолжают по каким-то причинам персистировать, возможно, в связи с исходной недостаточностью и (или) истощением психологических ресурсов в ситуации долгосрочного стресса. В этом случае происходит стойкое наслоение психологических и поведенческих проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли, качественно усложняя картину болевого синдрома. Стадии перехода острой боли в хроническую R.J. Gatchel [11,12] предложил общую концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Первая стадия связана с такими эмоциональными реакциями как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в течение острой фазы и являются естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2-4 месяца), то это отражает уже переход во вторую стадию. Эта стадия проявляется широким диапазоном таких поведенческих и психологических реакций, как «усвоенная беспомощность-депрессия, стресс-раз-дражительность и соматизация»; все они считаются характерными атрибутами уже хронической боли. R.J. Gatchel, анализируя условия и причины хронизации боли, предположил, что характер указанных проблем прежде всего зависит от преморбидных личностных/психологических характеристик индивидуума, а также от социо-экономических условий и окружающей среды. Например, у человека, который еще до заболевания страдал депрессией и теперь потерял работу в связи с хронической болью и нетрудоспособностью, на стадии 2 депрессивная симптоматика значительно возрастет и станет более устойчивой. Аналогично, у человека, имевшего на преморбидном этапе ипохондрические характеристики, с большей вероятностью возникнут проявления соматизации и усугубление симптоматики. Данная модель не предполагает существования изначально предрасположенной к боли личности. Допускается, что существует некая неспецифическая взаимосвязь между личностными особенностями или психологическими проблемами и болью. Эта концепция соответствует результатам многих исследований, в которых не обнаружено какого-либо устойчивого синдрома «болевой личности» [12]. Было проведено исследование, где вопрос взаимосвязи боли и личностных расстройств рассматривался с целью выявления первичного звена. P.B. Polatin и соавт. [18] оценили 200 пациентов с хронической болью в пояснице (нетрудоспособность в связи с болью у этих пациентов составляла в среднем более 1 года) на предмет существующих в настоящее время и на протяжении жизни психиатрических синдромов. Чтобы поставить диагноз, было применено структурированное психиатрическое интервью (DSМ-Ш-R; Американская психиатрическая ассоциация, 1987) [6]. Результаты показали, что даже при исключении дискуссионной категории соматоформных болевых расстройств 77% пациентов отвечают диагностическим критериям психиатрических синдромов на протяжении жизни и 59% пациентов в настоящее время демонстрируют симптомы, как минимум, одного психиатрического диагноза. Для сравнения: частота психических расстройств на протяжении жизни и в настоящее время среди населения в целом составляет 29-38 и 15% соответственно [6,20]. По данным Р.В. Polatin и соавт. [18], самыми распространенными диагнозами в анамнезе у пациентов с хронической болью были следующие: «большая депрессия», зависимость (чаще всего наркомания) и тревожные расстройства. Кроме того, 51% пациентов соответствовали критериям, как минимум, одного типа расстройства личности. Таким образом, все показатели тех или иных преморбидных отклонений в психической сфере пациентов с хронической болью оказались значительно выше, чем среди населения в целом. В популяции пациентов с хронической болью психопатологические синдромы встречалась удивительно часто. Эта группа пациентов имеет больший риск суицида. Однако важно и то, что у 54% пациентов с более благоприятным психиатрическим анамнезом в прошлом выявлялась депрессия, 94% злоупотребляли приемом веществ, ведущих к зависимости еще до начала боли (как правило, токсикомания), и у 95% лиц имели место тревожные расстройства. Эти результаты показали также, что некоторые психопатологические синдромы предшествуют хронической боли в пояснице (употребление токсических веществ и тревожные расстройства), между тем как другие (в частности, большая депрессия) могут развиваться как до, так и после возникновения боли в пояснице. Механизмы перехода острой боли в хроническую Концептуальная модель R.J. Gatchel [11,12] предполагает, следовательно, что некоторые пациенты имеют определенные преморбидные личностные/психоло-гические характеристики, которые отличают их от других и могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение [17]. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности [8,15]. Кроме того, обсуждаемая концепция предполагает также, что данные три стадии соответствуют так называемому физическому синдрому дезадаптации [16]. Синдром дезадаптации включает значительное снижение физических возможностей (силы, гибкости, выносливости и подвижности) в связи с бездействием, гипокинезией и детренированностью. Обычно существует двусторонняя взаимосвязь между физической детренированностью и вышеупомянутыми стадиями. Например, исследования ясно показали, что физическая детренированность может действовать по механизму обратной связи, оказывая негативное влияние на эмоциональное состояние и самооценку [13]. И наоборот, негативные эмоциональные реакции (депрессия и др.) могут оказывать влияние на функционирование, например, путем снижения мотивации к работе или к развлечениям и тем самым приводят к дальнейшей детренированности. Таким образом, в проведенных исследованиях были зафиксированы более высокая распространенность психопатологических синдромов, как преморбидных, так и актуальных у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение их частоты в случае успешного лечения хронической боли. Кроме того, было обнаружено, что психосоциальные факторы имеют большее значение, чем соматические для прогноза возникновения хронической боли и нетрудоспособности. Результаты исследования R.J. Gatchel и его коллег [15] четко продемонстрировали также значение психологического фактора нетрудоспособности в связи с хронической болью в нижней части спины. Выявлено, что нетрудоспособность в связи с хронической болью - это нечто большее, чем просто отражение некоей соматической симптоматики; это сложный психо-социо- экономический феномен. В самом деле, некоторые исследователи отмечали, что лишь в небольшой степени нетруд