Некоторые вопросы диагностики и фармакотерапии заболеваний предстательной железы

Ефимова Е.В. Проблема роста количества заболеваний предстательной железы имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку эта группа заболеваний все больше охватывает мужскую часть населения как пожилого, так и репродуктивного и самого трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). За последние десятилетия отмечается увеличение в общей мировой популяции доли лиц старшего возраста. В России число пожилых людей приближается к 50 млн., что составляет пятую часть населения. Распространенность заболеваний предстательной железы (ПЖ) увеличивается и в связи со старением популяции. Так, если в возрасте 50 лет доброкачественной гиперплазией предстательной железы страдает 50% мужчин, то в возрасте 80 лет - 88%, а хронический простатит встречается вплоть до 80 лет. Как известно, двумя наиболее частыми болезнями ПЖ являются простатит и доброкачественная гиперплазия. Простатитом страдают, по различным данным, 30-58% мужчин, и он является причиной примерно четверти всех обращений мужчин с урогенитальными расстройствами. Согласно классификации 1995 г., предложенной Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США, выделяют следующие формы простатита: острый бактериальный простатит (частота этого вида составляет 5-10%); хронический бактериальный простатит (6-10%, по данным отечественных авторов, 8-35%); синдром хронической тазовой боли - воспалительный и невоспалительный (80-90%), и бессимптомный воспалительный простатит. В этиологии простатитов выделяют две группы действующих факторов - инфекционные и застойные. Установлено, что этиологически значимыми микроорганизмами при простатите являются бактерии семейства Enterobacteriacea, (E. coli, Kiebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.), Pseudomonas spp. К вероятным возбудителям относят Enterococcus faecalis, а к возможным - C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Anaerobes, Candida spp. Именно хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады считают возможным причинным инфекционным агентом бактериального простатита. У больных с иммунными нарушениями и ВИЧ-инфицированных простатит может быть обусловлен, помимо Candida spp., и редко встречающимися Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. Продолжаются дискуссии о роли микоплазм, микобактерий, коринебактерий, и обсуждается также значение гонококков. Причем, у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями. Количество вирусных простатитов особенно возрастает во время эпидемий гриппа. Второй группой этиологических факторов, являются застойные, способные вызвать развитие застойного или конгестивного простатита. В качестве причин можно назвать отсутствие регулярности в половой жизни, прерванное половое сношение, половые излишества и извращения, половую абстиненцию. Если острый бактериальный простатит характеризуется острым началом с повышением температуры тела (до 39°С и более), ознобом, выраженными болевым синдромом и симптомами гнойной интоксикации, нарушением мочеиспускания и другими яркими характерными симптомами, такими как увеличение предстательной железы, пастозность и резкая болезненность ее при пальпации, то хронический простатит (ХП) может протекать со скудной клинической симптоматикой. ХП обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой и репродуктивной функций. Несмотря на то, что ХП известен медицине более ста лет, он все еще остается недостаточно изученным заболеванием, в связи с чем возникают большие трудности при диагностике. Диагностика основывается на сборе анамнеза, оценке симптоматики (с использованием шкал оценки симптоматики), осмотре, лабораторных и инструментальных методах исследования. Очень важно пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму простаты, ее симметричность, консистенцию, границы, состояние поверхности, срединной бороздки, семенных бугорков, окружающих тканей и степень болезненности. Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования, которые включают: - общий анализ крови, серологические методы и ПЦР-диагностику для исключения атипичной внутриклеточной инфекции; - общий анализ мочи, посев средней порции мочи, микроскопическое исследование секрета ПЖ, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета ПЖ (тест Meares-Stamey), а также бактериоскопию мазков из уретры для обнаружения гонококков. Из инструментальных методов возрастает роль УЗИ с использованием ректальных датчиков, что позволяет точно исследовать ПЖ, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах и осуществлять динамическое наблюдение [Н.А. Лопаткин, 1998]. Однако идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень, считается видеоуродинамическое исследование давления/потока. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры актуально у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя. Пункционная биопсия простаты используется в исключительных случаях, с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей или с исследовательской целью, оставаясь в основном методом дифференциальной диагностики. Больным старше 45 лет целесообразно проводить определение уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) с целью ранней диагностики рака ПЖ, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже - при хроническом простатите. Возможно применение прочих специальных методов обследования (рентгенологический, компьютерная томография, КТ магнитно-ядерный резонанс, исследование ферментов ПЖ, эндоскопические исследования, определение иммунологического и гормонального профиля и т.д.) по показаниям. Лечение любых форм простатитов должно быть комплексным и направленным на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты. Из общих рекомендаций выделяются седативная терапия и диета с исключением алкоголя, острой пищи. Антибактериальная терапия является ведущим методом лечения простатита при всех его формах, кроме синдрома хронической тазовой боли невоспалительного характера и бессимптомного воспалительного простатита. При выборе режима антибактериальной терапии необходимо учитывать полиэтиологичность заболевания и проникновение антибиотиков в ткань предстательной железы. Наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны, несколько меньшим - ко-тримоксазол и доксициклин. Однако препаратами выбора следует признать фторхинолоны, активные в отношении грамотрицательных бактерий, атипичных внутриклеточных микроорганизмов и способные воздействовать на бактерии в биологических пленках. С появлением фторхинолонов III (левофлоксацин, спарфлоксацин) и IV поколений (моксифлоксацин) сделан новый шаг в терапии бактериальных простатитов, обусловленных грамположительными и анаэробными микроорганизмами. При остром простатите необходима длительная антибактериальная терапия - в течение, как минимум, 4 недель с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии более 103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares - Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2-4 недель. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед. (после установления предварительного диагноза). В случае СХТБ назначение антимикробной терапии осуществляется с надеждой на избавление от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4-6 недель только при положительном результате микробиологического исследования секрета ПЖ, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [1]. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются. При обнаружении атипичных внутриклеточных микроорганизмов возможно назначение антимикробных препаратов из групп макролидов и тетрациклинов. Очевидна необходимость применения и других методов лечения. Для обеспечения оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов ПЖ используется ее пальцевой массаж (только при ХП, при остром процессе массаж противопоказан!). Распространение получили физиотерапевтические средства, доказавшие свою эффективность: электростимуляция ПЖ модулированными токами накожными или ректальными электродами; термотерапия в различных вариантах (в т.ч. высокочастотная термотерапия); магнитотерапия; микроволновая СВЧ-терапия; инфракрасная лазерная и лазеромагнитная терапия. Физическое воздействие улучшает кровообращение в ПЖ, а некоторые из этих методов обладают противовоспалительным, спазмолитическим, обезболивающим, противоотечным и множеством других действий, а также способностью к потенцированию и пролонгированию действия медикаментов. Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклооксигеназы-2 per rectum. Эти препараты уменьшают содержание простагландинов в сперме и моче, снижают повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек ПЖ. Также отечественные специалисты, относительно часто, используют препараты, корригирующие процессы иммунитета, и ферментные препараты при ХП. Новый подход в лечении ХП и СХТБ - использование a1-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин), которые при приеме в течение не менее 6 месяцев существенно уменьшают болевой синдром, увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи и улучшают качество жизни больных. Действие этих препаратов является этиопатогенетическим и основано на блокировании постсинаптических нервных путей. Для лечения простатита широко используется также фитотерапия, о которой будет рассказано позже. Теперь перейдем к рассмотрению доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГПЖ), самому частому урологическому заболеванию у мужчин в пожилом и старческом возрасте, смертность от которого в индустриальных странах Европы составляет 30 на 100000 населения. ДГПЖ представляет собой увеличение предстательной железы, связанное с усиленным клеточным ростом. Этиология заболевания изучена недостаточно. К установленным факторам риска относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ [2]. Развитие ДГПЖ приводит к нарушению функции нижних мочевыводящих путей, проявляющемуся в виде обструктивных (вялая струя мочи; прерывистое, затрудненное мочеиспускание и увеличение его времени; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; задержка мочи) и ирритативных (императивные позывы к мочеиспусканию; мочеиспускание малыми порциями, его учащение в дневное и ночное время; невозможность удержать мочу при возн