Нарушения сна и дыхательные расстройства в период сна в практике терапевта

Бабак С.Л., Чучалин А.Г. Случалось ли вам когда-нибудь по-настоящему плохо спать ночью? Вы знаете: это такая ночь, когда вы мечетесь, вертитесь и не можете найти удобного положения, сколько бы раз вы не взбивали подушку и не меняли положения тела. Это ночь, когда вам удается заснуть, правда, незадолго до того, как прозвонит звонок будильника. А бывает наоборот: вы легко засыпаете, но через какое-то время у вас ни в одном глазу нет сна. Вы смотрите на часы, однако какая для Вас разница, будет там 2 или 3 часа ночи? Ведь вы хотите спать, а не бодрствовать! Это выводит вас из себя - вы начинаете метаться, вертеться, ворочаться и так возбуждаетесь, что уже не можете снова заснуть. Возможно, вы прекрасно спите ночью, но в течение дня вас все время клонит ко сну. Ваши сослуживцы начинают интересоваться, чем же вы занимаетесь ночью, если за рабочим столом или на собрании прилагаете огромные усилия, чтобы не заснуть. Кажется, что вы не можете ни о чем думать, кроме сна. Ваша жена (или муж) жалуется, что вы спите слишком много, да вы и сами не понимаете, почему вам все время хочется спать. Очень часто это связано с громким храпом, на который жалуются члены вашей семьи и грозятся или съехать от вас, или, что еще хуже, выгнать вас? Перечисленные жалобы являются признаками как нарушений сна, так и дыхательных расстройств во время сна. Выбор эффективной лечебной тактики во многом завит от понимания происходящих процессов и невозможен без диагностических алгоритмов, на которых мы остановимся ниже. Инсомния Инсомния - расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна. В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются, как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна». По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности - слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную. Среди причин нарушения ночного сна выделяют следующие: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (двигательные нарушения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность и т.д.); сменная работа; смена часовых поясов; нарушенная гигиена сна. Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (важнейшие - тревога и депрессия) и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство. Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту и к возникновению техногенных катастроф. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. Расстройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти. Дыхательные расстройства во время сна Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна - потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипопноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромокомплекс - «синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна» (СОАГС). Дыхательные расстройства во время сна сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна. Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим «дневным» проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится «бороться» всеми силами - вот неполный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия. С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство - не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и «базовый» метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что, в свою очередь, вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из-за внешних или внутренних причин (несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа, или инфаркт, гипертонический криз инсульт и т.д.). Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные «толстяки» среднего возраста являются в большинстве своем тяжело больными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля. В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7-12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания или нарушения ритма сердца в ночное время. Диагностические алгоритмы Наиболее важным в диагностике этих состояний является правильная интерпретация и выявление состояния «избыточной дневной сонливости» - патологического желания спать, с которым пациентам приходится бороться. К сожалению, эта «борьба» будет проиграна и в большинстве случаев сон застанет человека в самый неподходящий момент (например, за рулем автомобиля), что может привести к настоящей драме. Выявление дневной сонливости основано на использовании «опросника дневной сонливости», позволяющего произвести ее оценку в баллах. Процедура оценки занимает от 2 до 5 минут, проводится врачом в присутствии пациента и несмотря на свою простоту позволяет дифференцировать различные типы дневной сонливости (табл. 1). Все, что потребуется - попросить пациента оценить возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 - «не усну никогда», 1 - небольшой шанс уснуть, 2 - умеренный, 3 - «усну обязательно». Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. Норма - 0-3 баллов; инсомния - 3-9 баллов; СОАГС - 9-16 баллов, а особое заболевание «нарколепсия» - генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга - 16-24 баллов. Второй важный диагностический критерий - взаимосвязь дневной сонливости с явлениями храпа, увеличения веса тела и артериальной гипертензией (табл. 2). Если таковые признаки имеются, а именно 2 симптома + 1 маркер, или 1 симптом + 2 маркера, то это указывает на имеющиеся проблемы с дыханием, как причину дневной сонливости. Наиболее ценным диагностическим приемом будет являться исследование сна и сопровождающих сон состояний под общим названием «полисомнография». 12-канальное стандартизованное мониторирование основных биологических показателей работы мозга, сердца, легких дает исчерпывающую информацию о нарушениях сна и характере дыхательных расстройств во время сна (рис. 1). Лечебная тактика при инсомнии В лечении инсомний существенные изменения произошли в алгоритмах терапии. Это касается как появления новых препаратов, так и принципов их назначения. Большинство снотворных препаратов являются бензодиазепиновыми производными. С помощью многочисленных полисомнографических исследований было показано, что эти препараты увеличивают общее время сна, длительность 2 стадии фазы медленного сна, снижают двигательную активность во сне, время бодрствования внутри сна и уменьшают время засыпания. Проблемы таких препаратов связаны с привыканием, зависимостью, необходимостью постоянного увеличения суточной дозы, синдромом отмены и усиления проявлений синдрома «апноэ сна» (как результата миорелаксирующего действия препарата). Чтобы избежать возможной ошибки, можно рекомендовать следующую тактику: 1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств, мелатонина или доксиламина (Донормил). При лечении инсомнии препарат составляет адекватную альтернативу бензодиазепинам. Донормил - снотворный препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1-рецепторов с временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 1-2 часам, и периодом полувыведения 10 часов. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Основное действие препарата седативное и снотворное, которое заключается в сокращении времени засыпания, повышении длительности и качества сна без изменения его фазы. При приеме Донормила не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены. Препарат не имеет противопоказаний развития апноэ во сне. Такие препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. 2. Преимущественно использовать короткоживущие препараты (зопиклон, золпидем, мидазолам и др.). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей. 3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недель (оптимально - 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. 4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. 5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных доксиламин (Донормил), циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. Лечебная тактика при дыхательных расстройствах во время сна Лечебная программа для пациентов СОАГС включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей: • предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна; • предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп); • поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки); •