Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты?

Бобров А.Е. Необходимость широкого применения психиатрических и медико–психологических подходов в общей медицинской практике сегодня ни у кого не вызывает сомнения. Причины этого связаны с фундаментальными изменениями, которые происходят в медицине. Мы являемся свидетелями того, как деятельность врача выходит за пределы традиционных профессиональных задач, определявшихся сохранением жизни больного и его трудоспособности. Все более актуальной становится проблема качества жизни пациентов. Однако эта проблема может решаться только при условии усиления интеграции медицинских знаний. Важнейшую роль в этом призвана сыграть психиатрия, которая выступает в качестве связующего звена между биологическими и психосоциальными подходами. Многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности и недостаточном выявлении психических расстройств у соматических больных [Roy–Byrne, 2002; Toft et al., 2005]. Наиболее частыми психическими нарушениями в общей медицинской сети являются тревожные и депрессивные расстройства. Частота депрессий в общей популяции составляет около 8%, а тревожных расстройств – 6%. В контингентах же соматических больных эти показатели выше в 2–3 раза и достигают 20–30% для депрессий и 12–15% для тревожных расстройств [Fink et al., 2005]. Указанные группы расстройств нередко сочетаются друг с другом (до 45% тревожных расстройств сочетается с депрессиями) [Sartorius et al., 1996]. При этом в целом от 20 до 60% больных соматических лечебных учреждений нуждаются в психиатрической помощи [В.С. Ястребов, 1991; А.Е. Бобров, 1996]. Понятно, что психические расстройства оказывают существенное негативное влияние на общее состояние соматических больных, их комплаентность и удовлетворенность оказываемой медицинской помощью. Немаловажным является и экономический фактор. Обращаемость за медицинской помощью и стоимость лечения больных с депрессиями и тревожными расстройствами в общей медицинской сети примерно в 2–3 раза выше, чем у других категорий населения [Bernal et al., 2000; Hansen et al., 2002]. В связи с этим существенно возрастает значение раннего выявления и надлежащего лечения психических расстройств именно врачами общего профиля, особенно работающими в условиях первичной помощи. Указанная проблема известна давно. Еще в начале 80–ых годов прошлого века Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) призвала к всемерному развитию внебольничной психиатрической службы, расширению сети психиатрических отделений на базе соматических лечебных учреждений и подготовке специалистов в области психосоматической медицины. Особое внимание при этом должно уделяться депрессии, которая часто сопутствует соматическим заболеваниям. В настоящее время точка зрения ВОЗ состоит в том, что депрессия может быть достоверно диагностирована в условиях первичной практики. Антидепрессанты и краткие структурированные формы психотерапии эффективны у 60–80% больных, причем указанные методы лечения могут проводиться в условиях первичной помощи [WHO, 2006]. Однако на этом пути стоит целый ряд труднопреодолимых препятствий. Важнейшим из них является острый дефицит кадров врачей–психиатров, в особенности специалистов, имеющих опыт работы в условиях поликлиник и соматических стационаров. Из работающих в нашей стране 16,5 тыс. психиатров и 2 тыс. психотерапевтов в первичной медицинской помощи занято только 3,3 тыс. человек [И.Я. Гурович, 2005]. При этом подавляющее большинство указанных специалистов работает в психоневрологических диспансерах и только незначительная часть – в поликлиниках и больницах общего профиля. Из 25 поликлиник и диагностических центров Москвы, которые посетил автор в 2005–2006 годах, психиатр или психотерапевт на регулярной основе консультировал только в четырех. Ситуация в регионах еще менее оптимистична. Другим препятствием является так называемая стигматизация, т.е. негативное отношение пациентов к лечению у психиатра в силу распространенных в общественном сознании предубеждений, связанных с психическими расстройствами. Необоснованные опасения перед «постановкой на учет» и ограничениями в правах побуждает большую часть больных соматических стационаров отказываться от консультации у психиатра. В связи с опасением не получить адекватную терапию многие больные, лечившиеся ранее у психиатра, скрывают этот факт при госпитализации в лечебные учреждения. Кроме того, целый ряд пациентов и их родственников воспринимают психиатрические диагнозы, как «ненастоящие» и не связанные с их состоянием, а в ряде случаев – как завуалированную попытку врачей отказать в проведении «необходимого» лечения. Наконец, серьезные барьеры для оказания полноценной психолого–психиатрической помощи больным общей медицинской практики создает и сложившаяся система управления здравоохранением, ориентированная на воспроизведении традиционных форм лечебно–профилактической деятельности и оценки квалификации специалистов. В международном исследовании [Simon et al., 2004], посвященном особенностям лечения депрессивных состояний в первичном звене медицинской помощи, в сравнительном аспекте оценивались соответствующие показатели в 6 странах (Испании, Израиле, Австралии, Бразилии, США и России). Оказалось, что лечение депрессии в различных центрах, где проходило данное исследование, проводилось с неодинаковой частотой. Так, наиболее часто (41%) оно осуществлялось в Сиэтле (США), а реже всего (4%) в С.–Петербурге (Россия). Более того, количество контактов, которые были зарегистрированы у этих больных со специалистами по психическому здоровью, в нашей стране также было наименьшим (4%). А наиболее часто такие больные попадали в поле зрения психиатров или психотерапевтов в Мельбурне (Австралия) – 31%. Другими словами, в первичном звене отечественного здравоохранения имеется колоссальная потребность в психиатрической помощи, которая, несмотря на ее осознание медицинской общественностью и организаторами здравоохранения, фактически остается без ответа на протяжении, как минимум, 25 лет. Более того, предстоящие изменения в организации медицинской службы будут усиливать несоответствие между потребностью в психиатрической помощи и возможностями ее оказания. Это обусловлено сопротивлением страховых компаний тому, чтобы врачи первичного звена медицинской помощи направляли больных с неглубокими психическими расстройствами к психиатрам, поскольку данное обстоятельство может повышать затраты на лечение обширных контингентов соматических больных [Wells et al., 1990]. За рубежом решение данной проблемы идет, с одной стороны, по пути развития психосоматического или лиазонного1 направления в психиатрии, а с другой стороны – на основе обучения врачей общей практики основам психолого–психиатрических знаний и умений [Fritzsche et al., 2002]. Важным этапом этой работы явилась разработка классификации психических расстройств, предназначенной специально для врачей общей практики (версия МКБ–10 для первичной медицинской помощи) [ВОЗ, 1996]. Осуществляется также ряд интересных программ по оценке возможности обучения врачей общей практики основам диагностики психических расстройств, применению психотропных препаратов и проведению отдельных психотерапевтических вмешательств. В частности, было показано, что надлежащее обучение врачей общемедицинских специальностей основам психиатрии может способствовать значительному улучшению диагностики (на 78%) и лечения (на 70%) психических расстройств в общей медицинской практике [Kroenke et al., 2000]. Овладение же такими методами ограниченного психологического вмешательства, как техника мотивирующего интервью, позволяет существенно повысить комплаентность больных, например, при сахарном диабете [Channon et al., 2003] и ожирении [Hill et al., 2002]. Одна из интересных и успешных попыток организации целенаправленной работы по оказанию психолого–психиатрической помощи в первичном звене здравоохранения предпринята в Германии [Fritzsche et al., 2002]. Эта программа, получившая название психосоциальной первичной помощи, реализуется врачами общего профиля при условии прохождения ими интенсивного 80–часового курса подготовки. Психосоциальная первичная помощь нацелена на раннее выявление больных, имеющих симптомы психических расстройств или психологические затруднения. Особое внимание в этом отношении уделяется пациентам с сочетанными соматическими заболеваниями. Второй задачей указанной программы является проведение психотерапевтической помощи, которое обычно имеет очень ограниченный характер и исчерпывается медико–психологическим консультированием и техниками релаксации (например, аутогенная тренировка). Третья задача заключается в отборе тех пациентов, которым необходимо оказание специализированной психиатрической помощи. Эти больные, наряду с лечением имеющихся у них соматических заболеваний, дополнительно направляются к психиатру или психотерапевту2. Попытки обучения врачей общей практики основам психосоциальной помощи начали осуществляться и в нашей стране. Одним из таких примеров является работа семинара по психиатрическим аспектам эндокринных заболеваний [Е.Н. Мошняга, Е.Г. Старостина, 2005]. Интересно, что, как показало специальное исследование врачей, обратившихся для обучения на указанном семинаре, эти специалисты в сравнении с контрольной группой эндокринологов отличались более гармоничным психологическим складом. Овладение же основами психолого–психиатрического подхода являлось для многих из них важным средством расширения арсенала своих терапевтических возможностей и предупреждения профессионального «выгорания». В этом отношении их мотивация существенно отличается от факторов, побуждающих к овладению специальностью будущих психиатров (обретение профессиональной идентичности, понимание природы психических расстройств, овладение психолого–психиатрической методологией). Этот момент является принципиально важным, поскольку обусловливает необходимость разработки для врачей общей практики специальных обучающих программ, которые не могут копировать в сокращенном виде программы профессиональной специализации по психиатрии, реализуемые в клинической ординатуре или интернатуре. Центральным компонентом обучения врачей общего профиля должно быть: 1. Овладение практическими методам распознавания наиболее часто встречающихся психопатологических состояний (депрессии, патологической тревоги). 2. Изучение основных принципов и режимов психофармакотерапии, в первую очередь при лечении антидепрессантами и противотревожными средствами. 3. Формирование навыков адекватной коммуникации с больными указанных групп [Jenkins, Fallowfield, 2002; Bull et al., 2002]. Как показывает международный опыт, внедрение психиатрических подходов в практику врачей общего профиля тесно сопряжено с увеличением применения психофармакологических средств, среди которых особое место занимают антидепрессанты нового поколения. Особый интерес к указанной группе препаратов продиктован тем, что они оказались эффективным средством лечения не только депрессивных состояний, но и тревожных расстройств. Поэтому обучение врачей общей практики их применению открывает возможности для оказания помощи большим контингентам пациентов при сравнительно невысоких затратах. Вопрос о возможности назначения этих препаратов врачами, не являющимися психиатрами, в условиях первичной медицинской службы как в нашей стране, так и за рубежом долгое время оценивался скептически. В ряде исследований, выполненных в недавнем прошлом, было показано, что больные первичной медицинской помощи, которые нуждались в проведении терапии антидепрессантами, реально получали адекватную терапию этими препаратами лишь в 11–18% случаев [Katon et al., 1992; Wells et al., 1994]. Согласно данным Penn et al. [1997] интернисты во многих случаях могут правильно рекомендовать проведение психофармакотерапии, однако в большинстве случаев они ошибаются в выборе соответствующих препаратов. В основе большого количества ошибок, допускаемых врачами общего профиля, лежит их неготовность к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами, клиническое состояние к