Место пероральных гипогликемических

препаратов в комплексном лечении пациентов с метаболическим синдромом Шилов А.М., Мельник М.В., Гаврина В.Н. Одним из малоизученных заболеваний сердечно-сосудистой системы, находящихся в тесной взаимосвязи с АГ, является метаболический синдром. Метаболический синдром (МС) характеризуется сочетанием кардиоваскулярных, цереброваскулярных и метаболических факторов риска. Наиболее значимыми компонентами метаболического синдрома являются [1,2,3]: нарушения углеводного обмена в виде изменения толерантности к углеводам в сторону ее понижения и резистентности тканей к инсулину в сторону ее повышения; абдоминальный (висцеральный) тип ожирения; атерогенная дислипидемия; артериальная гипертония. Принимая во внимание комплексный характер метаболического синдрома, становится понятным, почему до настоящего времени нет единых диагностических критериев обсуждаемой патологии. Существуют две основные группы диагностических критериев МС, предложенных Всемирной Организацией Здравоохранения в 1999 г. [4,5] и американской Национальной образовательной программой по холестерину в 2001 г. [6]. Эксперты ВОЗ предлагают следующий набор критериев МС: Нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак или сахарный диабет 2 типа плюс 2 любых из нижеперечисленных критериев: индекс массы тела >30 кг/м2 отношение ОТ/ОБ >0,9 гиперлипидемия уровень триглицеридов >1,69 ммоль/л уровень холестерина ЛПВП < 0,9 ммоль/л артериальное давление >140/90 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия экскреция альбуминов с мочой >20 мг/мин. или отношение альбумин/креатинин мочи >30 мг/кг. Эксперты Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATP III) из США выделяют несколько иное сочетание критериев МС, при этом диагноз может быть поставлен при наличии 3 или более перечисленных признаков: - уровень глюкозы в плазме крови >6,1 ммоль/л; - гипертриглицеридемия уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л; - снижение холестерина ЛПВП у мужчин < 1,0 ммоль/л у женщин < 1,0 ммоль/л; - артериальное давление >135/85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия; - центральное (абдоминальное, висцеральное) ожирение окружность живота (талии) у мужчин> 102 см у женщин> 88 см. В США было проведено исследование по выявлению частоты встречаемости МС согласно двум предложенным группам критериев (NCEP ATP III и ВОЗ). Так, согласно критериям NCEP ATP III метаболический синдром встречался у 23,9% обследуемых, сообразно же критериям ВОЗ он был выявлен у 25,1% лиц, включенных в исследование, что является весьма сопоставимым. Следовательно, существенной разницы в предложенных двух группах диагностических критериев нет [7]. Международная федерация диабетологов (IDF) предложила в 2005 г. свой комплекс диагностических критериев с целью выработки единого подхода к выявлению частоты встречаемости данной патологии, а также сопоставления результатов по исследованию МС в любой стране. IDF выделяет следующие 6 компонентов метаболического синдрома [8]: абдоминальное ожирение, которое тесно ассоциируется с метаболическим синдромом и характеризуется увеличением окружности талии; атерогенная дислипидемия – повышение уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности; кроме того, обнаруживают увеличение уровня аполипопротеина В, появление мелких частиц липопротеидов низкой плотности; артериальная гипертония, которая часто развивается при ожирении и инсулинорезистентности, хотя имеет многофакторное происхождение; инсулинорезистентность, имеющаяся у большинства больных с метаболическим синдромом, тесно ассоциирующаяся с другими метаболическими факторами риска и сама являющаяся сердечно-сосудистым фактором риска; стойкая инсулинорезистентность проявляется нарушением толерантности к глюкозе и в конечном итоге приводит к формированию сахарного диабета 2 типа; - воспалительное состояние, проявляющееся повышением уровня С-реактивного белка (СРБ); одной из возможных его причин считают ожирение, которое сопровождается высвобождением воспалительных цитокинов из жировой ткани; протромботическое состояние, характеризующееся увеличением уровней ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1) и фибриногена; склонность к тромбозу и воспаление могут быть метаболически взаимосвязаны. Предполагается, что МС вызывается сочетанием генетических факторов и образа жизни, однако самыми важными факторами являются особенности стиля жизни, включая избыточное питание и уменьшение физической активности. Снижение физической активности, высокоуглеводный характер питания и недостаток биологически активных веществ (БАВ) в пище являются главными причинами того, что заболеваемость МС приобретает характер эпидемии. Представляет большой интерес анализ наличия вышеуказанных компонентов метаболического синдрома у больных АГ и их взаимосвязь с ИР и ИБС, поскольку АГ, являясь фактором риска ИБС, входит в состав высокоатерогенного МС. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. По данным И.Е. Чазовой и В.Б. Мычка, выявлено, что наследственная предрасположенность к ИР и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяют развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности (ИР) и как следствие – компенсаторной ГИ с последующим развитием НТГ и формированием МС [9]. То есть пусковым моментом в развитии МС является возникновение инсулинорезистентности. У больных с ИР после приема углеводосодеpжащей пищи через 20-30 минут в крови начинает увеличиваться уровень глюкозы, что приводит к ее повышенному метаболизму, в том числе и к синтезу маннозы. Увеличение концентрации глюкозы активизирует выведение инсулина из b-клеток поджелудочной железы. Инсулин переносится с кровью к клеткам печени, мышечной ткани, но вступить во взаимодействие с неправильно построенными рецепторами клеток печени, мышечной ткани он не может, поскольку рецепторы, которые отвечают за распознавание инсулина, имеют другую углеводо-чувствительную структуру, где в гликопротеинах происходит замена маннозы и фрукозы на другие моносахариды. В результате этого избыток глюкозы в крови не может превратиться в гликоген. Поэтому увеличение содержания глюкозы в крови при ожирении продолжается, и к 60-й минуте оно уже превышает нормальные показатели. Чтобы не было гипергликемии, организм вынужден метаболизировать глюкозу в жирные кислоты (ЖК) с последующим синтезом жира и отложением его в жировых клетках (адипоцитах) больного организма. Очевидно, что метаболические процессы в организме больных с имеющейся ИР могут отличаться от таковых же у здорового человека. Таким образом, в 90% случаев увеличение жировой ткани образуется из-за избыточного поступления углеводов, а не из-за употребления жиров. Отложение жира в клетках организма – это вынужденный энергетический резервный запас глюкозы при нарушении рецепции инсулина в организме человека. Так, в жировой ткани особенно, в адипоцитах висцерального жира при пониженной чувствительности к инсулину возрастает липолиз. Некоторые исследователи существенное место в развитии ИР адипоцитов отводят туморнекротезирующему фактору (ТНФ), который тормозит тирозинкиназную активность рецепторов. Таким образом формируется ИР, которая представляет собой неспособность инсулинозависимых тканей усваивать часть глюкозы при нормальном содержании инсулина в организме. Она может быть обусловлена дефектом рецепторов к инсулину, синтез которых находится под контролем гена INSR, и нарушением механизмов пострецепторного транспорта глюкозы в клетку через клеточную мембрану генетически запрограммироваными дефектами, а также внутриклеточного ее метаболизма. Среди других причин, вызывающих ИР, можно также назвать нарушение секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы и наличие в крови антагонистов инсулина. Поэтому существует большая доля лиц с врожденной резистентностью мышечной и жировой ткани к действию инсулина. В большинстве случаев при достаточной физической активности, оптимальном питании состояние выраженной ИР либо вообще не проявляется в течение жизни, либо оно проявляется в глубокой старости и является одной из причин смерти. Считается, что ИР связана с генотипом, возрастом, массой тела, физической активностью, наличием АГ, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и т.д. Наиболее выражена ИР в скелетных мышцах, и адекватная физическая активность может ее уменьшить. Низкая физическая активность способствует раннему проявлению сопротивляемости клеток к инсулину. В качестве основных причин ИР могут быть: гормональные и метаболические факторы; антитела к инсулину; антитела к рецепторам; измененная молекула инсулина; измененная структура рецептора. Существует ряд заболеваний и состояний, при которых возможно снижение числа рецепторов к инсулину (ожирение, акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, СД 2 типа, глюкокортикоиды и др.). При СД 2 типа уменьшается не только количество рецепторов к инсулину, но и число транспортеров глюкозы. Основными инсулинчувствительными тканями-мишенями являются скелетные мышцы, жировая ткань и печеночные клетки. Экспериментальные исследования выявили также достаточно высокую чувствительность к инсулину миокарда и гладких мышц сосудов. Известно, что ИР развивается постепенно, в первую очередь в мышцах и печени, а на фоне накопления большого количества поступающих с пищей глюкозы и жира происходит увеличение размеров и количества адипоцитов, что сопровождается уменьшением плотности инсулиновых рецепторов на их поверхности и развитием ИР в жировой ткани. Уже после 30 лет клетки начинают терять чувствительность к инсулину. Наличию ИР жировой ткани способствует ГИ, необходимая для преодоления порога сниженной чувствительности к инсулину. Так как в условиях ИР усваивание глюкозы (в комплексе с инсулином и переносчиком) нарушено, то клетки, для функционирования которых необходимо присутствие инсулина, посылают сигналы в головной мозг о недостатке инсулина, и организм начинает его вырабатывать в еще больших количествах, что поддерживает ГИ. При МС количество инсулина в крови больного ожирением может повышаться до 90-100 мкЕД/мл при норме у здорового человека 5-15 мкЕД/мл, то есть в десятки раз. Это позволяет утверждать, что нарушение рецепции инсулина у больных ожирением связано с нарушением углеводного обмена в организме. Возникшая ГИ некоторое время поддерживает нормогликемию. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Развивается порочный круг: ИР – ГИ (способствующая ожирению за счет подавления распада жиров) – ожирение – ИР и т.д. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ. Существует и другая гипотеза, которая предполагает, что центральный тип ожирения является причиной развития ИР, ГИ и других метаболических нарушений. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют ряд веществ, в том числе неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), цитокины, РАI-1 и адипонектина непосредственно в воротную вену печени. При повышении содержания НЭЖК в плазме наблюдается избыточное поступление липидов в мышечную ткань и печень, которое усиливает инсулинорезистентность. Высокие концентрации НЭЖК подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к ГИ и относительной ИР. Высокие уровни СРБ, наблюдающиеся при ожирении, могут отражать секрецию цитокинов и наличие воспаления, в то время как РАI-1 участвует в развитии протромботического состояния. Тесная связь ожирения с факторами риска позволяет рассматривать метаболический синдром как сочетание метаболических осложнений ожирения. По последним данным, ИР выявляется задолго (минимум за 15 лет) до появления клиники СД. Следует иметь в виду, что ГГ натощак, ГИ, нарушение инсулинового ответа, ИР, дислипидемия, абдоминальное ожирение, АГ, макроангиопатия, микроальбуминурия, протеинурия и ретинопатия появляются задолго до клиники и установления диагноза СД 2 типа. Глюкоза является основным энергетическим веществом, используемым ор