Лечение невропатических болевых синдромов

Баринов А.Н. Едва ли существует в клинической практике другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, звучит следующим образом: «Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [18]. Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной, или острой болью [3,7,11]. В ряде случаев боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся защитной функции, а напротив – является причиной страдания. Этот вид боли обычно развивается при поражении периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов и носит название невропатической боли [2,5,7,13,28]. Невропатическая боль – это острая или хроническая боль, вызванная повреждением периферической и/или центральной нервной систем при развитии дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Ключевым словом в этом определении, по мнению большинства международных экспертов, является повреждение центральной или периферической нервных систем. При отсутствии признаков такого повреждения (клинических или инструментальных), а также развитии болевого синдрома в зоне, нейроанатомически не относящейся к зоне выявляемых повреждений центральной или периферической нервной систем, такие болевые синдромы, скорее, можно отнести к разряду психогенных. Другой важный момент, характеризующий невропатическую боль, это развитие дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Не каждое поражение периферической или центральной нервной системы приводит к формированию невропатических болевых синдромов. Поражения пирамидной системы и нижнего мотонейрона, координаторные и экстрапирамидные нарушения, а также когнитивные расстройства не приводят к дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем, а потому не сопровождаются развитием невропатической боли. Невропатические болевые синдромы характеризуются: 1) стимулзависимыми болями (аллодинией, гипералгезией); 2) спонтанными болями (жгучими, стреляющими, ноющими); 3) гипестезией и вегетативно–трофическими расстройствами в зоне боли; 4) эффектом последействия (боль возникает или усиливается после окончания действия стимула); 5) изменением временной суммации (феномен «взвинчивания»). В отличие от ноцицептивной боли, являющейся адекватной физиологической реакцией на болевой раздражитель или повреждение тканей, невропатическая боль не адекватна либо характеру, либо интенсивности, либо продолжительности воздействия раздражителя. Более того, как правило, невропатическая боль возникает при отсутствии каких–либо ноциогенных раздражений или после заживления тканевого дефекта. Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулнезависимой) болью и вызванной (стимулзависимой) гипералгезией. Спонтанная боль может быть постоянной или пароксизмальной. К постоянным болям относят ноющие и жгучие боли. К пароксизмальным – стреляющие боли. Ноющие (ломящие, мозжащие) боли связаны с активацией так называемых «спящих» ноцицепторов, которые в норме неактивны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Эти ноцицепторы расположены повсеместно и находятся в коже, глубоких соматических и висцеральных тканях. Около 50% ноцицепторов, связанных с немиелинизированными С–афферентами, являются «спящими». Кроме того, существуют ноцицепторы, не чувствительные к механической стимуляции, которые находятся в коже, суставах, в скелетной мускулатуре и в висцеральных органах. У человека эти ноцицепторы составляют около 20% всех С–афферентов. «Спящие» С–ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения ткани или нейрогенного воспаления. Этими веществами являются: серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (СР и КГСП), кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены) и цитокины. Невропатические ноющие боли развиваются при отсутствии явных признаков воспаления и сопровождаются развитием статической гипералгезии на поколачивание или тупое надавливание. Жгучие боли относятся к категории симпатически поддерживаемых постоянных спонтанных болей. Их возникновение связано с двумя механизмами. Во–первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксонов С–волокон начинают появляться a–адренорецепторы, которых в норме на этих волокнах нет, чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из терминалей постганглионарных симпатических волокон. Во–вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде «корзинок» тела чувствительных нейронов, и таким образом активация симпатических терминалей провоцирует активацию чувствительных волокон. При симпатически поддерживаемой боли спонтанная боль и гипералгезия могут сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышением мышечного тонуса, дистонией, усилением физиологического тремора), трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей. Стреляющие (ланцинирующие, пронзающие, простреливающие, дергающие) боли иногда сравнивают с чувством прохождения электрического тока. Эти спонтанные боли относятся к разряду пароксизмальных. В основе развития стреляющих болей лежит накопление на мембранах аксонов тетродон–нечувствительных натриевых каналов. Повышение плотности натриевых каналов ведет к развитию очагов эктопического возбуждения как в аксоне, так и в самой клетке, которые начинают генерировать усиленные разряды потенциалов действия. Однако не вся спонтанная боль развивается только вследствие активации первичных ноцицепторов. В основе развития спонтанной боли могут лежать механизмы, связанные с нарушением процессов торможения на уровне заднего рога. Эти же механизмы участвуют в развитии стимулзависимых болей или гипералгезии. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в основном в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью – вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, то есть появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезия являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами – тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя – механической и холодовой. Тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением (первичная гипералгезия). Этот симптом связан с активацией медиаторами воспаления ваниллоидных терморецепторов типа VR–1 (TRPV–1) и VRL–1 (TRPV–2), находящихся на мембранах первичных ноцицепторов С–волокон. Тепловая гипералгезия наблюдается также при периферических невропатиях (вторичная гипералгезия) в зоне повреждения Аd волокон, проводящих тепловую чувствительность. Возможный механизм развития тепловой гипералгезии связан с центральной модификацией полимодального сенсорного импульса. На тепловой стимул реагируют 4 вида ваниллоидных терморецепторов. Это TRPV–4 и TRPV–3 рецепторы, активирующиеся соответственно при температуре 27–35°С и 34–38°С в окончаниях Руффини, связанных с миелинизированными Аd–афферентами. TRPV–2 и TRPV–1 рецепторы, активирующиеся соответственно при температуре выше 43°С и выше 52°С на мембранах ноцицепторов немиелинизированных С–афферентов. Таким образом, специфические TRPV–3 и TRPV–4 терморецепторы Аd–афферентов (проводящих неболевую импульсацию) активируются в норме при более низкой температуре, чем TRPV–1 и TRPV–2 рецепторы С–афферентов (проводящих болевую импульсацию), и подавляют проведение ноцицептивной афферентации на центральном уровне, что и обеспечивает поддержание определенного болевого порога на холод. Повреждение Аd–афферентов ведет к утрате тормозных влияний на спинальном уровне и изменению теплового болевого порога. Таким образом, боль возникает в связи с раздражением TRPV1 рецепторов при более низкой, чем в норме, температуре, вследствие нарушения центрального торможения. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. На холод реагируют два вида терморецепторов – это ваниллоидные TRPM–8 рецепторы, активирующиеся при температуре ниже 25°С в луковицах Краузе, связанных с миелинизированными Аd–афферентами; TRPA–1 (ANKTM–1) рецепторы, активирующиеся при температуре ниже 10–17°С на мембранах ноцицепторов немиелинизированных С–афферентов. Возможный патофизиологический механизм развития холодовой гипералгезии напоминает описанный выше механизм возникновения тепловой гипералгезии. Специфические холодовые TRPM–8 терморецепторы Аd–афферентов активируются в норме при более высокой температуре, чем TRPA–1 рецепторы ноцицепторов С–афферентов, и подавляют проведение ноцицептивной афферентации на центральном уровне, что и обеспечивает поддержание определенного болевого порога на холод. Повреждение Аd–афферентов ведет к утрате тормозных влияний на спинальном уровне и изменению холодового болевого порога. Таким образом, боль возникает в связи с раздражением TRPA–1 ноцицепторов при более высокой, чем в норме, температуре вследствие нарушения центрального торможения (не успевает «сработать» механизм центральной модификации сенсорного импульса). Важно, что и при тепловой, и при холодовой гипералгезии диаметрально противоположные температурные стимулы вызывают одинаковую жгучую боль. Это может объясняться полимодальностью ноцицепторов С–волокон, содержащих на своих мембранах как TRPA–1, так и TRPV–1 и TRPV–2 терморецепторы. Химическая гипералгезия обусловлена высвобождением медиаторов боли и воспаления в зоне повреждения и связана с сенситизацией первичных С–афферентов. Механическую гипералгезию принято разделять на два типа – динамическую, связанную с динамическим раздражением, и статическую, вызываемую статическим раздражением. Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением. В зависимости от способа вызывания подразделяется на два подвида – гипералгезию, связанную с раздражением кисточкой («кисточковую гипералгезию»), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п., и гипералгезию на укол иглой. «Кисточковая гипералгезия» выявляется в зоне первичной и вторичной гипералгезии и возникает за счет стимуляции низкопороговых механорецепторов Аb–волокон на фоне центральной сенситизации. По своей сути этот вид гипералгезии является типичной формой аллодинии. Гипералгезия на укол иглой наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Важно отметить, что этот вид гипералгезии отличается от кисточковой гипералгезии пространственно–временными характеристиками. Зона гипералгезии на укол иглой