Комбинированные оральные контрацептивы в аспекте сохранения репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи

Уварова Е.В., Савельева И.С. К настоящему времени широкий круг практикующих гинекологов информирован о преимуществах использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для профилактики нежеланной беременности. Однако эти же врачи далеко не всегда соглашаются применить полученные знания в повседневной практике, особенно когда с вопросом о подборе контрацепции к ним обращаются сексуально активные девочки-подростки. Многие гинекологи до сих пор искренне заблуждаются в том, что КОК чаще вредят, чем приносят пользу формирующемуся организму. В своих анкетах 87% врачей отметили, что гормональная контрацепция небезопасна для здоровья женщины, лишь 37% врачей имели правильное представление о механизме действия гормональной контрацепции, 36% респондентов не знали о наличии защитных, благоприятных эффектов комбинированных оральных контрацептивов. В структуре причин отказов от продолжения приема комбинированных оральных контрацептивов 50% занимают рекомендации врача, которые только в половине случаев обусловлены объективными медицинскими показаниями. Подобное заблуждение, скорее всего, обусловлено недопониманием физиологии полового созревания человека. У девочек детство заканчивается с момента появления первой менструации, то есть с «менархе». Базальная секреция гонадотропных гормонов и пролактина у девочек уже с менархе приближается к уровню этих гормонов у женщин репродуктивного возраста. У 75-80% девочек менструальные циклы с самого начала становятся регулярными, менструации возникают с периодичностью в 28-30 дней и их длительность колеблется от 3 до 7 дней. Лишь у 20-25% подростков в течение 2 лет с менархе могут наблюдаться задержки менструации от 1,5 до 3 месяцев. Важно отметить, что у 12-13-летних девочек до 80% менструальных циклов на фоне регулярного ритма менструаций оказываются ановуляторными, что, однако, нельзя учитывать при работе с сексуально активными подростками данной возрастной категории. Как правило, причиной ранней сексуальной активности является ускоренное достижение половой зрелости. Именно в этой молодежной группе оказывается преобладающее большинство девочек с овуляторными менструальными циклами, и именно эти девочки-подростки наиболее часто (в 19% случаев) оказываются беременными после первого незащищенного полового контакта. К 14-16 годам овуляторные циклы регистрируются у 2/3 девочек-подростков и сексуальность начинает приобретать лидирующую позицию в их жизни. К середине 1990-х годов возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимым с показателями западных стран. По данным социологических исследований, в Российской Федерации доля подростков, имеющих сексуальный дебют к 15-летнему возрасту, составила 5,6% (для девушек) и 19,5% (для юношей). К 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй опрошенный (47,8%), имел сексуальный дебют. К 19-летнему возрасту, т.е. к окончанию подросткового периода это количество достигло 81,7%. Наиболее надежные исследования показывают, что средний возраст сексуального дебюта составляет 17,4±1,5 лет для девушек и 16,1±0,9 лет для юношей. Сексуальное поведение и установки современных подростков сильно отличаются от таковых у их родителей. Среди сегодняшних 16-18-летних мальчиков сексуально искушенных втрое больше, чем среди их отцов в том же возрасте, а доля девочек - в 5-6 раз выше, чем в поколении их матерей. Для современных подростков характерно ускоренное физиологическое созревание на фоне недостаточной социальной зрелости и несформировавшегося чувства ответственности за свои поступки, в том числе и в половой жизни. Следует понимать, что возможность забеременеть и полноценность функционирования репродуктивной системы - неравнозначные понятия. Часто половые отношения притягивают подростков потому, что для них это означает вхождение в мир взрослых, самоутверждение, доказательство их значимости в коллективе сверстников. Окончательное формирование репродуктивных установок происходит у женщин лишь к 18-20 годам. Данные выборочных исследований свидетельствуют о том, что более 85% молодых людей планируют иметь детей спустя 5-8 лет от сексуального дебюта. Комплексная оценка репродуктивных установок показала, что большинство (90%) девушек и 72,5% юношей имеют сформированные репродуктивные установки, характерная особенность которых - ориентация на малодетность. Несмотря на то, что 39,4% девушек и 70,5% юношей начали сексуальную жизнь до 17 лет, лишь каждый четвертый (24,9%) из их числа не сожалел о ранней сексуальной активности. Большинство юношей и девушек признались в том, что считают более правильным начинать половую жизнь после совершеннолетия. В период взросления подростки часто оказываются в ситуациях риска. Эти ситуации помогают им определить, способны ли они решать проблемы, с которыми им приходится сталкиваться. Подростки могут ошибочно считать свое поведение, особенно если оно аналогично поведению взрослых людей, как лишенное какого бы то ни было риска. Иногда подростки полагают, что самым простым способом достижения статуса взрослых для них являются сексуальные отношения, беременность и рождение детей. Однако раннее начало половой жизни и связанный с этим риск нежелательной беременности зачастую сочетается с другими рисками, такими как курение, потребление алкоголя и наркотиков, которые снижают способность людей принимать обоснованные решения, в результате чего их поведение становится еще более рискованным. Либерализация сексуальной морали в сочетании с низкой сексуальной и медицинской культурой влечет за собой много опасных последствий. В молодежной среде резко выросло количество изнасилований, растет и молодеет подростковая проституция. Молодые люди сталкиваются с рисками, связанными с половой жизнью, включая раннюю беременность, заражение инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе ВИЧ/СПИДом. Однако всего лишь 5% мальчиков и 17% девочек считают, что в их возрасте сексуальные отношения могут быть опасными для здоровья. Они признают опасность при отсутствии противозачаточных средств, опасность связи с незнакомым партнером и с разными партнерами, но не видят ее в ранних (до 18 лет) половых связях. Сексуальная активность, к сожалению, накладывается на почти повсеместную неосведомленность современных подростков об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы. У девушек отмечается недостаточный уровень информированности по вопросам контрацепции. 71,0% имеют положительную установку на контрацепцию, применяют ее, или собираются применять в будущем, 3,0% - отрицательную, у 26% контрацептивные установки не сформировались. Около половины девушек, имеющих опыт половой жизни, не используют контрацептивы. Последствием подобного варианта репродуктивного поведения является возникновение беременностей. Преобладающее большинство юных женщин не готово рожать, поэтому, считая возникшую беременность преждевременной, прерывают ее путем аборта. Аборты в России оказались наиболее популярной мерой защиты от нежелательной беременности, в том числе у юных женщин. Ни у кого, однако, не вызывает сомнения тот факт, что прерванная беременность, помимо медицинских проблем, приносит женщине психические страдания, подавляет ее эмоциональное «Я» и самооценку. Интересно отметить, что в России более половины молодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем продолжают сексуальные контакты без использования надежной контрацепции, что свидетельствует об отсутствии желания самообразования при низком уровне просветительной работы медицинского персонала. Если учесть, что более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, то при отсутствии действенных мер имеет место реальная угроза потери здоровья будущего населения страны. Показатель использования методов и средств контрацепции в России намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным исследования «Репродуктивное здоровье российских женщин», только 44% респонденток в возрасте 15-24 лет использовали какие-либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте. В Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких в мире, доля подростков, использующих контрацепцию при сексуальном дебюте, составляет 85 процентов, в США она равна 75 процентам. Опросы подростков показывают, что на пути к использованию контрацепции стоят такие препятствия, как недостаточная информированность; мнение об отрицательном влиянии противозачаточных средств на здоровье; их ненадежность; сложность применения; дороговизна; собственная психологическая неподготовленность; желание сохранить тайну интимных отношений от родственников, знакомых, врачей. Доля подростков, использующих комбинированные оральные контрацептивы, как наиболее надежный и приемлемый в этом возрасте способ предохранения от нежелательной беременности, остается крайне низкой. Другой особенностью применения методов контрацепции сексуально активными девушками является нерегулярное использование контрацепции. И хотя в целом количество девушек, имевших положительный опыт в применении какого-либо метода контрацепции, оказался достаточно высоким, только 57,6% из их числа применяли контрацепцию стабильно в течение исследуемого года; 11,6% девушек - 7-12 месяцев; 14,4% - 4-6 месяцев и 16,4% - менее 3 месяцев. Наиболее значимым фактором при выборе метода контрацепции является его надежность и максимальная эффективность (69,5%). Безусловное значение имеет отсутствие отрицательных эффектов при пользовании метода (40,4%) и простота использования (41,4%), а также возможность предупреждения ИППП (20,2%). Вместе с тем стоимость метода (12,6%) и религиозные установки (0,7%) практически не влияют на принятие решения о выборе того или иного метода контрацепции. Среди основных причин, ограничивающих использование контрацепции, были отсутствие информации/знаний о методах контрацепции (19,8%) и отсутствие или недоступность получения квалифицированной консультации (14,9%). Медицинские причины, ограничивающие использование гормональных контрацептивов, назвали только 6,2% девушек. Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. По надежности она приближается к 100%. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами. Однако до сих пор гормональную контрацепцию использует не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки. Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы, содержащие минимально приемлемые дозы женских половых гормонов. Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками. Однако стремление предоставить юным женщинам не только наиболее надежный, но и наиболее приемлемый КОК с улучшенными клинико-фармакологическими характеристиками дает полное право рекомендовать для начинающих половую жизнь (так называемых «стартующих») подростков монофазные микродозированные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения. Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК от одной желанной беременности, закончившейся родами, до следующей не менее осознано желанной беременности создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10-12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современного человека, несмотря на то, что считается наилу