Кетонал крем в лечении поражения

различных структур опорно-двигательного аппарата Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Лечение патологии суставов, позвоночника и тканей, окружающих сустав, является кропотливой и нелегкой задачей. Сложность такого лечения определяют разные факторы: 1. Разнообразие причин, приводящих к возникновению клинической симптоматики (травма, дегенерация хряща, воспаление, инфекция, врожденные дисплазии, остеопороз и др.) [1]. 2. Разнообразный генез болевого синдрома (воспалительный, механический, сосудистый, невральный и др.) [2]. 3. Нарастание частоты болей в опорно-двигательном аппарате с возрастом, то есть у больных, нередко имеющих сопутствующую патологию и нуждающихся в комплексном медикаментозном лечении коморбидных состояний [3]. 4. Хронический характер большинства заболеваний опорно-двигательного аппарата, что требует применения не только эффективных, но и безопасных методов лечения. По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых суставов (остеоартроз, спондилоартроз), патологию межпозвонковых дисков (остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.). Для лечения этих состояний широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, зарекомендовали себя как высокоэффективные, имеющие, помимо жаропонижающего, отчетливый анальгетический и противовоспалительный эффект. Однако применение НПВП имеет и негативные стороны. Большинство из них оказывает нежелательное воздействие на желудочно–кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм) [4,5,6]. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (язв слизистой желудка и 12-перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов, страдающих иными видами хронической боли [7]. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавление синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты [8], ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ–2), так и физиологически значимых (ЦОГ–1) простагландинов. В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид, набуметон), которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ–1 и соответственно – синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ–2 (целекоксиб, рофекоксиб), позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст). Однако селективные препараты уступают неселективным ингибиторам ЦОГ в выраженности анальгетического эффекта, кроме того, полученные в последнее время данные диктуют осторожное использование системно применяемых НПВП у лиц, имеющих кардиоваскулярные заболевания или риск развития острых кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) [9]. Локальная терапия поражений опорно–двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед использованием пероральных форм НПВП. В настоящее время в аптечной сети имеется довольно большое количество различных мазей, гелей, кремов, которые используются для купирования болей в суставах, мышцах, связочно-сухожильных структурах. Эти средства создаются на основе НПВП, имеют различную концентрацию действующего вещества, нередко имеют в своем составе другие лекарственные вещества, некоторые из которых противопоказаны для лечения воспаления (раздражающие и отвлекающие компоненты). При выборе средства локальной терапии врач обязательно должен учитывать, какое действующее вещество входит в основу крема или мази, и выбирать средства, имеющие преимущества перед другими НПВП. Кроме того, следует отметить, что врачи редко обращают внимание на концентрацию активного вещества в средстве локальной терапии (табл. 1). Кетонал крем имеет высокую концентрацию (5%) действующего вещества – кетопрофена, производного пропионовой кислоты. Именно производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен) зарекомендовали себя как наиболее безопасные неселективные НПВП [10]. Как показали данные отечественных и зарубежных авторов, Кетонал отличает от других НПВП наиболее выраженный анальгетический эффект [11]. По своей анальгетический и противовоспалительной активности Кетонал превосходит диклофенак как в таблетированной, так и в парентеральной форме [12]. Отмечается и необычно хорошая для препаратов, неселективно подавляющих активность циклооксигеназы (ЦОГ), переносимость Кетонала, показанная как отечественными [13,14], так и зарубежными авторами [15]. Эффективность локальной терапии зависит от способности лекарственного средства преодолевать кожный барьер и от выбора суточной дозы препарата. При применении НПВП в таблетированной форме врач, как правило, хорошо ориентируется в диапазоне суточных доз препарата, а при использовании средств локальной терапии не всегда акцентирует внимание больного на дозировке мази или крема. Как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления (рис. 1) диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимальным является 4–кратное нанесение локального средства в сутки, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до 5–6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) одномоментно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп – 1–2 см [5-8]. Необходимо учитывать состояние кожи в области нанесения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста впитываемость препарата в кожу снижается, что служит указанием для увеличения количества наносимого крема или для увеличения кратности нанесения препарата. Прохождение кожного барьера во многом зависит от основы противовоспалительной мази, крема или геля. Гелевая форма, безусловно, удобна для применения (более гигиенична). Считается, что средства локальной терапии в виде геля легче и быстрее проникают через кожу. Весьма интересно исследование Gurol Z. и соавт. [18], оценившее количество высвобождаемого кетопрофена, его чрескожную абсорбцию и противовоспалительный эффект местно применяемого кетопрофена при экспериментальном артрите у мышей в зависимости от используемой основы лекарства. Сравнивались гелевая (растворимая в воде) основа и гидрофобная мазь как нерастворимая в воде основа. Выраженность подавления воспалительного процесса во многом зависит от количества противовоспалительного средства, способного высвободиться из основы, на которой оно создано. Количество высвобождаемого кетопрофена in vitro было выше из гелевой основы при концентрации вещества от 1,3 до 5%, а при концентрации кетопрофена 5% и выше он в большем количестве высвобождался при использовании мазевой основы (p<0.05). Как показано на рисунке 2, при использовании жировой основы доля высвобождаемого кетопрофена находилась в прямой пропорции от его концентрации в мази (от 1 до10%), а количество высвобождаемого кетопрофена из геля увеличивалось только при увеличении концентрации его от 1 до 3%, а дальнейшего увеличения высвобождения активного вещества не происходило. При анализе степени высвобождения активного вещества из гелевой и мазевой основ in vivo, она не различалось при любой концентрации кетопрофена. Авторы отмечают, что степень высвобождения кетопрофена из основы хорошо коррелировала с уменьшением экспериментального воспаления и что 3%-ная концентрация кетопрофена в мазе или геле была достаточной для реализации противовоспалительного эффекта. Но при этом подавление каррагенинового отека (экспериментальный артрит) при использовании мази отмечалось на 69%, а при применении геля – на 1,43%, что объясняется эффектом взаимодействия гелевой основы с натриевыми сульфатами кожи [19]. По способности прохождения кожного барьера человека различают 2 категории лекарственных препаратов: у липофильных веществ коэффициент проницаемости через кожу коррелирует с коэффициентом высвобождения препарата, а у гидрофильных веществ коэффициент проницаемости чаще всего постоянный [20]. Кроме того, более медленная элиминация в зоне воспаления кетопрофена на жировой основе позволяет достичь более длительного присутствия противовоспалительного средства в очаге воспаления и соответственно – более выраженного противовоспалительного эффекта. Подобные данные получены и в другом исследовании [21]: при сравнении проникновения через кожу липофильных НПВП (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен) и гидрофильных НПВП (диклофенак, антипирин) было показано, что проникновение липофильных препаратов через кожу человека и лишенную волос кожу крыс было выше, чем у водорастворимых препаратов. Клиническим выводом из данных исследований может быть следующее заключение: по терапевтическому эффекту НПВП на основе геля не имеют отчетливых преимуществ перед формами в виде мази или крема. В соответствии с фармакокинетикой кетопрофена, быстрота его освобождения из жировой основы и более длительное сохранение в тканях позволяют применять более редкий, чем при использовании геля, режим нанесения (3-4 раза в сутки) и при выраженных воспалительных процессах. Оценка анальгетического и противовоспалительного эффекта 5%-ного крема Кетонал была проведена нами у больных активным ревматоидным артритом (РА), поступившим в стационар в связи с недостаточным эффектом противовоспалительной терапии. Обязательным критерием включения больного в такое исследование был выраженный артрит крупного сустава (коленный у 14 больных и лучезапястный у 1 больного) на фоне подобранной терапии НПВП и базисными препаратами. Крем наносили на сустав 4 раза в сутки в количестве 5 см полоски (коленный сустав) или 3 см полоски (лучезапястный сустав). До начала терапии и через 2 недели лечения кремом Кетонал оценивали следующие параметры: 1) боль по оценке больного (счет боли); 2) боль при пальпации (по методики Ричи), выраженность припухлости в баллах (0 – нет припухлости, 1 – сомнительная припухлость, 2 – явная припухлость и 3 – выраженная припухлость); 3) объем сустава (в см); 4) ограничение движений в суставе в баллах (1 – нарушение сгибания или разгибания, 2 - нарушение сгибания и разгибания, 3 – минимальный объем движений в суставе). Положительный эффект крема Кетонал отмечен в 100% случаев, что выражалось в достоверном уменьшении болевого синдрома (как самостоятельной боли, так и боли при пальпации), достоверном уменьшении объема коленных суставов и увеличении амплитуды движения в пораженном суставе. Ни у одного больного не было отмечено побочных эффектов терапии (ни местных, ни системных) [16]. При терапии артритов, воспалительных процессов в периартикулярных тканях, болей в спине, как правило, производится назначение крема Кетонал без сочетания с другими средствами. При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей можно сочетать применение Кетонал крема с гелями и мазями, соде