Итоги работы Первой всемирной конференции

по псориазу и псориатическому артриту Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Кочергин С.Н. Многогранные проблемы псориаза, как и прежде, продолжают оставаться весьма актуальными и волнуют мировое дерматологическое сообщество и близких к нему специалистов в высочайшей степени, свидетельством чему явилась I Всемирная конференция по псориазу и псориатическому артриту, прошедшая в Стокгольме в мае–июне 2006 года под лозунгом «Глобальная перспектива». Патронировал конференцию его величество король Швеции Карл Густав, а ее участниками стали дерматологи, ревматологи, иммунологи, генетики, психологи и другие специалисты практически со всех континентов мира. Согласно общим представлениям сегодня псориаз рассматривается как распространенное, наследственное, гетерогенное, гиперпролиферативное, воспалительное, Т–клеточное, аутоиммунное, хроническое заболевание кожи с возможным ассоциативным поражением других органов и систем. При этом псориатический артрит, как наиболее частая ассоциация, определяется большинством исследователей просто как воспалительный артрит, сочетающийся с псориазом и, как правило, серонегативный по ревматоидному фактору. Такими словами, понятиями и определениями чаще всего пользовались все участники конференции. Упомянутая характеристика «распространенное» заболевание подразумевает высокую популяционную частоту, которая сегодня в подавляющем большинстве исследований оценивается в среднем в 3–5% со значительными колебаниями в зависимости от климато–географического региона. Например, по данным из Кувейта, популяционная частота псориаза в этой стране составляет 0,11%, что признается самым низким показателем по сравнению с другими регионами мира [Al–Mazeedi Kh. с соавт., стр. 44 – здесь и далее ссылки на работы, опубликованные в сборнике тезисов Стокгольмской конференции]. Немного генетики Помимо самих климато–географических условий, а скорее всего, и не по этой причине, риск развития псориаза предопределен, как теперь известно, генотипически и зависит от субпопуляционных особенностей. Так, известны данные американских дерматологов, которые свидетельствуют о том, что среди афроамериканцев, поколениями живущих на североамериканском континенте, псориаз встречается в несколько раз реже, чем у коренного населения белой расы. Вообще, что касается генетики псориаза, то еще с середины 60–х годов прошлого столетия, по данным Gulliver W.P. с соавт. [стр.1–2], датскими дерматологами были проведены тысячи генетических исследований и анализов, которые не только подтвердили генетическую природу псориаза, но и позволили составить карту «чувствительности к псориазу», состоящую из 8 локусов: PSORS1 на 6p21.3, PSORS2 на 17q, PSORS3 на 4q, PSORS4 на 1cen–q21, PSORS5 на 3q21, PSORS6 на 19p, PSORS7 на 1p и PSORS9. Эти и другие продолжающиеся исследования по идентификации новых потенциальных целей для терапевтических вмешательств позволяют ожидать и появления новых средств для избирательного воздействия при псориазе на генетическом уровне. В последние годы появились исследования, которые предполагают, что, помимо давно установленных ассоциаций псориаза и псориатического артрита, могут иметь место и другие коморбидные псориазу состояния, такие как лимфома, ожирение, диабет 2 типа, дислипидемия, гипертония, меланома и немеланотический рак кожи [стр. 2]. Проводятся также исследования по изучению коморбидностей в зависимости от возраста дебюта псориаза, наличия псориатического артрита и таких генетических маркеров, как HLA–Cw6 и TNFa256. Генетический полиморфизм псориаза продолжает изучаться в специальных близнецовых исследованиях. Так, Kappel S.T. с соавт. [стр. 5–6] в рамках Калифорнийской близнецовой программы установили, что монозиготная конкордантность, т.е. наличие псориаза у обоих близнецов, составляет 32%, а гетерозиготная – 17%; по материнской линии псориаз встречается у 21% детей, а по отцовской – лишь у 3%. Эти гендерные, зиготные и конкордантно–специфические характеристики расширяют наши представления о генетических и средовых факторах, ассоциированных с псориазом. Немного иммунологии Сегодня уже окончательно установлено, что врожденный иммунный цитокиновый ответ преимущественно по первому типу играет наиважнейшую роль в патогенезе псориаза, воспалительных артритов и других Тh–зависимых заболеваний, и это находит свою реализацию в разработке эффективных терапевтических подходов. Mclnnes I.B. с соавт. [стр. 14] провели качественное и количественное изучение цитокиновых реакций в синовиальной жидкости при псориатическом артрите до и после иммуномодулирующей терапии метотрексатом в дозах от 7,5 до 15 мг/нед. продолжительностью от 7 до 14 месяцев. До лечения наиболее значимыми оказались IL–15 и IL–18. По окончании терапии метотрексатом экспрессия этих интерлейкинов уменьшилась более чем в два раза. Полученные данные говорят о важной роли IL–15 и IL–18 в патогегнезе псориатического артрита, как обеспечивающих усиление Т–клеточной и нейтрофильной активации и ангиогенеза. Интерес представляют исследования Vussuki E. с соавт. [стр. 12], которые изучали корреляции между площадью псориатического поражения кожи и уровнем секреции INFg активированными ex vivo Т–клетками периферической крови. В исследование вошло 36 больных вульгарным псориазом с различной площадью поражения кожи и 15 здоровых доноров контрольной группы. Т–клетки периферической крови активировали монокональными антителами к CD3 и после 10–дневной инкубации определяли в супернатанте уровни INFg. Оказалось, что концентрация INFg была тем меньше, чем больше была площадь поражения кожи, и в несколько раз меньше, чем в контрольной группе здоровых доноров. Авторы объясняют эту обратную зависимость масштабом миграции Т–клеток из кровотока в кожу, который, очевидно, находится в прямой зависимости от площади поражения, т.е. от тяжести псориаза. Вообще если говорить о различных по тяжести формах псориаза, то, как известно, большая часть больных (около двух третей) страдают в основном легкими формами заболевания и многие из них редко обращаются к врачу или вовсе остаются вне поля зрения медицинской статистики. Согласно обобщенным данным европейских и американских дерматологов основную массу обращений к врачу составляют больные именно тяжелыми формами псориаза, которых среди всей популяции «псориатиков» не более одной трети. Таким образом, возникает некое «правило третей» тяжести псориаза (рис. 1). Качество жизни Качество жизни пациентов с псориазом изучается уже более десятка лет, и в процессе изучения открываются все новые и новые аспекты этой проблемы, что требует разработок новых подходов по повышению качества жизни больных с псориазом. Как сообщает Horn E.J. [стр. 15], Национальный псориатический фонд США регулярно два раза в год, начиная с 2003 года, проводит специальный скрининговый опрос большой группы больных псориазом и псориатическим артритом в рамках изучения их качества жизни. Две трети респондентов страдают только псориазом и одна треть имеют еще и псориатический артрит. По данным этих опросов, в целом псориаз оказывает значительное ухудшающее воздействие на качество жизни пациентов. В частности, половина опрошенных страдают сильным чувством озлобления и фрустрации, беспомощности и собственной недооценки; они испытывают проблемы, связанные с нарушением сна, поражением открытых участков тела, длительным нахождением в сидячем или стоячем положении, проблемы, связанные с сексуальными отношениями и пр. Треть больных считают псориаз их самой большой проблемой каждодневной жизни, в том числе в связи с потерей трудоспособности, неудачами в карьере и т.д. Все эти данные диктуют клиницистам необходимость учитывать эту ущемленность качества жизни их пациентов при индивидуальном выборе терапевтических подходов. Иными словами, организовывая терапевтическую программу для конкретного больного, необходимо предусматривать в ней мероприятия, направленные и на повышение качества жизни этого конкретного пациента в том числе. С этими целями Korte J. [стр. 15] предлагает специальную программу т.н. «менеджмента заболевания», которая включает индивидуальный образовательный компонент, бытовой тренинг и психологическую поддержку по показаниям. В результате апробирования этой программы в 10 европейских дерматологических клиниках у 330 больных псориазом, получавших лишь наружное медикаментозное лечение, была получена высокая степень удовлетворенности со стороны пациентов при значительном улучшении клинического состояния, снижении тяжести заболевания и улучшении показателей качества жизни. Не остается в стороне от проблем качества жизни при заболеваниях и ВОЗ, в недрах которой была разработана Международная классификация функциональности, инвалидности и здоровья – МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), призванная унифицировать языковое и терминологическое понимание и описание специалистами механизмов влияния какого–либо заболевания на качество жизни пациента. Классификация представляет собой модель из пяти компонентов: физические страдания (например, боли в суставах), ограничения общей физической активности (например, при хождении), ограничения в социальной активности (например, альтернативынй спорт), изменения в средовых взаимодействиях (например, отношения в семье) и влияние личностных восприятий заболевания (например, в зависимости от возраста). Группа исследователей из США [Mease Ph. с соавт., стр.16] совместно с Мюнхенским университетом разработали консенсус по адаптации МКФ к псориазу и псориатическому артриту. В результате дерматологам предложен сокращенный вариант МКФ, использование которого на практике позволит более углубленно понимать степень воздействия псориаза и псориатического артрита на жизнь пациентов. Изучение качества жизни при псориазе касается сегодня не только самого пациента, но становится также предметом исследования психологического здоровья людей, находящихся в окружении больного, в первую очередь его семьи. В одном из таких исследований [Eghlileb A. с соавт., стр.17] было проинтервьюировано 19 членов семьи и 14 ближайших партнеров 33 больных псориазом и обнаружен весьма серьезный «вторичный» эффект псориаза на качество жизни окружающих. Так, 73% опрошенных находились под психологическим давлением тревоги и беспокойства по поводу будущего своих больных родственников, 51% указывали не некую социальную дезадаптацию, 36% испытывали ограниченность в своей ежедневной активности, у 30% отмечались нарушения в сексуальной сфере, у 15% ухудшились межличностные отношения и 9% указывали на возникновение финансовых трудностей в связи, в частности, с лечением родственника. Эти неожиданные результаты, по мнению авторов, ведут к необходимости разработки новых стратегий, направленных на такой скрытый «вторичный» эффект псориаза. Для изучения вторичного качества жизни родственников больного псориазом был разработан специальный опросник, получивший название Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ). Проходящий сейчас программу тестирования на валидность, СДИКЖ уже становится дополнительным инструментом изучения влияния заболевания на жизнь общества в целом [Basra M. с соавт., стр.19]. В поисках решения проблем, связанных с качеством жизни, профессиональные сотрудники Датской псориатической ассоциации создали горячую линию с возможностью связи по телефону или электронной почте. По два часа один раз в неделю больные псориазом могут получить по этой горячей линии рекомендации и советы относительно лечения, экономических проблем, трудоустройства, психологических аспектов и т.д. Типичные вопросы чаще всего касаются безопасности применения наружных стероидов, выходов из тяжелых обострений, ухода за пораженными руками, социальной поддержки при псориазе, путей сохранения трудоспособности и др. [Randbouell I., стр.17–18]. Опыт применения горячей линии показывает, что одним из главных ее достоинств является то, что она дает возможность пациентам почувствовать постоянную поддержку со стороны ассоциации, сотрудники которой на другом конце провода всегда «на их сто