Хроническая инсомния

Сильбер М. Инсомния (бессонница) определяется как сложности при засыпании, поддержании сна, его продолжительности, а также качества, которые приводят к снижению повседневной активности, несмотря на наличие адекватных возможностей и условий для сна [1,2]. Под сложностью поддержания сна подразумевают просыпание раньше желаемого срока, после того момента, как человек заснул. Об условной инсомнии говорят в том случае, если время засыпания составляет более 30 минут или эффективность сна (соотношение продолжительности сна и времени, проведенного в постели) составляет менее 85% [1]. Существует также проходящая инсомния, которая длится менее одной недели, и кратковременная инсомния - от одной до четырех недель. В клинической практике субъективная оценка качества и продолжительности сна является более важным фактором. Хроническая инсомния продолжается более трех месяцев [3], наблюдается среди 10-15% населения и возникает чаще у женщин, пожилых людей и пациентов, имеющих хронические заболевания или психиатрические расстройства [1]. Она может появляться вслед за эпизодами острой бессонницы у пациентов с предрасполагающими факторами и может быть обусловлена поведенческими и когнитивными факторами, такими как чувство тревожности при засыпании или беспричинная обеспокоенность, проблемой продолжительности сна [5]. К последствиям инсомнии можно отнести усталость, резкие перепады настроения, сложности в общении с окружающими людьми, проблемы на работе и снижение качества жизни. Детальное описание поведения пациента обычно позволяет составить этиологическую картину инсомнии. Огромную помощь может оказать ведение пациентом дневника на протяжении одной или двух недель, которое отражает время и условия сна. Проведение полисомнографии требуется крайне редко и лишь в тех случаях, когда существует реальное подозрение в отношении расстройств дыхания во время сна или при появлении судорог мышц конечностей, либо когда лечение бессонницы не дает эффекта [6]. Инсомния может классифицироваться как первичная и вторичная (табл. 1) [3]. Патогенез первичной инсомнии до сих пор не известен, но предполагают, что в ее основе лежит повышенная возбудимость. При проведении сравнительных анализов у таких пациентов на позитронно-эмиссионной томографии во время сна и во время бодрствования отмечается повышенный общий метаболизм глюкозы тканями мозга; повышенная бета-активность и сниженная тета- и дельта-активость на электроэнцефалограмме во время сна, повышенный суточный уровень метаболизма, более высокий уровень секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола [8]. Вторичная инсомния является более распространенным явлением, чем первичная (табл. 1), и должна исключаться или лечиться до того, как будет поставлен диагноз последней. Терапия первичной инсомнии должна проводиться в том случае, если она не проходит, несмотря на лечение вторичных причин заболевания. У одного пациента могут иметь место сразу несколько причин расстройства. Нарушения циркадного ритма, обусловленные сменным графиком работы или синдромом позднего отправления в постель (задержка периода сна более чем на два часа относительно условно принятого времени), а также синдром добровольного сокращения времени сна, должны рассматриваться в рамках дифференциального диагноза, однако подобные расстройства не являются формой инсомнии. Лечение Когнитивная поведенческая терапия и ее виды Данная терапия (табл. 2) включает в себя группу методик, направленных на коррекцию факторов, обусловливающих хроническую инсомнию, независимо от причин ее возникновения. Терапия стимул-контроль предполагает, что инсомния - это плохо адаптируемая ответная реакция на такие факторы, как время сна и общая атмосфера спальни (например, чтение или просмотр телевизора в постели вместо сна), которая требует переоценки взаимосвязи понятий кровати и сна как таковых [9]. Сон-рестриктивная терапия основывается на предположении, что люди, страдающие бессонницей, могут увеличить продолжительность сна, вызывая временный дефицит сна путем сознательного сокращения времени нахождения в кровати [10]. Релаксирующая терапия основывается на гипотезе, что бессонница взаимосвязана с повышенной возбудимостью [1]. Когнитивный компонент этих форм терапии заключается в объяснении пациенту проблемы необходимости сна, коррекции нереальных ожиданий и обсуждении чувства повышенной тревоги и панических мыслей, например, преувеличения последствий недосыпания. Терапия, заключающаяся в обучении гигиене сна, обращает внимание на внешние факторы, которые могут спровоцировать бессонницу, такие как шум в спальне или употребление кофеина [11]. Многие рандомизированные контролируемые исследования показали эффективность когнитивной поведенческой терапии в лечении первичной инсомнии. В ходе двух мета-анализов [4,12] был сделан вывод, что по сравнению с лекарственными средствами подобные виды терапий приводят к существенному улучшению показателей первоначальной задержки момента засыпания и общего времени сна (средний показатель составляет до 30 минут при каждом виде терапии), а также количеству и продолжительности просыпаний в течение ночи. Около 50% всех пациентов смогли достичь существенного клинического эффекта [13]. Лечение, как правило, сочетает в себе несколько подходов. Хотя данные говорят об эффективности индивидуального подхода (возможным исключением может являться обучение культуре сна и простая когнитивная терапия) [1], комбинированная терапия оказывается более эффективной по сравнению только с индивидуальным подходом [14]. Средняя продолжительность наблюдения у врача по завершении курса когнитивной поведенческой терапии составляет шесть месяцев, причем длительность полученного эффекта подтверждена в большинстве проведенных исследований. Изучение эффективности лечения на протяжении более чем одного года нашло отражение лишь в нескольких исследованиях [1]. В большинстве исследований когнитивная поведенческая терапия проводилась психологами в среднем в течение шести сеансов (общее количество часов 5,8) для каждого пациента [1]. Практиканты в области психологии и психиатрии [15], медицинские сестры [13] и консультанты первичной терапии [16] успешно провели данный курс терапии в течение 4-6 сеансов по 20-50 минут каждый. Были также получены данные об успешном проведении терапии (3-10 сеансов) врачами общей практики, которые прошли краткий трехчасовой курс обучения у психологов, имеющих опыт лечения инсомнии [17]. Исследование сокращенного курса лечения, проводимого студентами предпоследнего курса клинической психологии в рамках двух сеансов по 25 минут каждый один раз в две недели, показало его высокую эффективность, сохраняемую на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев по окончании лечения [18]. Курсы самолечения при помощи видеозаписей [19] или ведения записей в дневнике [20] также доказали свою эффективность. Фармакологическая терапия Классы лекарственных препаратов, применяемых для лечения инсомнии, включают в себя бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и антидепрессанты с седативным действием. Бензодиазепины, одобренные FDA, включают в себя препараты длительного действия, средней и короткой продолжительности действия, в то время как агонисты бензодиазепиновых рецепторов включают в себя препараты средней, короткой и ультракороткой продолжительности действия (табл. 3). Бензодиазепины действуют через бензодиазепин-ГАМК-ергический комплекс, связанный с ионофорами хлора (ГАМК - g-аминомасляная кислота). Агонисты бензодиазепиновых рецепторов так же связываются с бензодиазепиновыми рецепторами этого комплекса, но другого подтипа. Рандомизированные контролируемые исследования по действию блокаторов Н1-рецепторов (дифенгидрамин, доксиламин) свидетельствуют о том, что они улучшают качество сна индивидуально, однако выводы ограничены небольшим количеством исследуемых пациентов, непродолжительным использованием препарата и отсутствием объективных критериев оценки; утренний седативный эффект расценивается как побочный [21]. Исследования по мелатонину, которые проводились среди небольшого количества пациентов в течение непродолжительного времени и с использованием различных доз препарата привели к противоречивым результатам [22]. Во многих рандомизированных исследованиях была доказана эффективность бензодиазепинов и агонистов бензодиазепиновых рецепторов при лечении кратковременной инсомнии, однако каждое было сроком не более 6 месяцев. Мета-анализ 22 исследований действия бензодиазепинов или агониста бензодиазепиновых рецепторов - золпидема [23] показал, что данные препараты приводят к значительному улучшению таких показателей, как задержка момента засыпания, общая продолжительность сна, количество просыпаний в течение ночи и качество сна. В подгруппе из 9 исследований, которые включали в себя соответствующие данные, пациенты, принимающие препараты, засыпали быстрее, чем 71% пациентов группы контроля, спали дольше, чем 76% пациентов, просыпались реже, чем 74% пациентов, и констатировали лучшее качество сна, чем 73% пациентов группы контроля. Препараты короткого действия имели наибольшее влияние на задержку момента засыпания, в то время как препараты со средним и продолжительным сроком действия - на общую продолжительность сна. Другой мета-анализ терапии бензодиазепинами (включая препараты короткого, среднего и длительного действия) подтвердил благоприятный эффект данного класса на общую продолжительность сна, но не выявил существенного влияния на задержку момента засыпания [24]. Исследования агониста бензодиазепиновых рецепторов - залеплона показали уменьшение периода засыпания на 50% по сравнению с началом эксперимента, но значительного эффекта на общую продолжительность сна получено не было - результат совпал с периодом полувыведения препарата из организма [25,26]. Залеплон, принимаемый через 3,5 часа после наступления темноты и при увеличении продолжительности времени сна на четыре часа, не привел к таким побочным эффектам, как сонливость в течение дня или снижение работоспособности [27]. Полугодовое исследование эсзопиклона - агониста бензодиазепиновых рецепторов со средним периодом полувыведения выявило уменьшение до 50% задержки момента засыпания и до 65% времени просыпания после начала сна по сравнению с началом эксперимента [28]. Исследования золпидема показали, что при периодическом приеме препарата (от 3 до 5 недель), он также может быть эффективным при лечении хронической инсомнии, причем положительный эффект, получаемый при приеме препарата, сохраняется на период, когда лекарство уже не употреблялось [29,30]. Возобновление инсомнии после прекращения приема бензодиазепинов продолжительного действия встречается достаточно редко, а после прекращения приема бензодиазепинов средней продолжительности - выраженно в небольшой степени [31-33]. Однако выраженное возобновление инсомнии было отмечено после прекращения приема триазолама [34,35], обычно действующего в течение 24-72 часов [35,36]. Напротив, в исследованиях по золпидему было установлено, что инсомния возобновляется лишь в редких случаях или не возобновляется вообще [25,27,31,34,35,37]. Случаев возобновления инсомнии не было отмечено и после прекращения приема залеплона [25,27]. Показатель возобновления инсомнии после прекращения приема бензодиазепинов должен рассматриваться в индивидуальном порядке, поскольку он зависит от периода полувыведения и дозы препарата, продолжительности курса терапии и острого или хронического характера инсомнии [36]. У некоторых пациентов на следующий день после приема триазолама был замечен такой побочный эффект, как антероградная амнезия, однако распространенность его не установлена [38]. В ходе различных исследований отмечали различный уровень дефицита памяти, появляющийся после приема бензодиазепинов с различными периодами полувыведения [39], клинически значимая амнезия в большинстве случаев возникала при приеме препаратов короткого действия. Амнезия, включая ту, которая была связана с дефицитом сна, намного реже появлялась при приеме золпидема [40,41], чем при