Головокружение – возможность

медикаментозной терапии Камчатнов П.Р. Механизм обеспечения равновесия, ориентации тела в пространстве является одним из древнейших, приобретенных человеком в процессе эволюции [2]. Помимо теснейшей интеграции вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и тактильной сенсорных систем, он реализуется за счет тесных связей между различными структурами головного мозга (вестибулярные ядра, мозжечок, ствол мозга, теменная и височная кора). Система вестибулярного анализатора обладает сложной нейрохимической организацией. Передача информации от рецепторов полукружных каналов обеспечивается, в основном, за счет активации гистаминовых Н1- и Н3 (но не Н2) – рецепторов [25]. Наряду с гистаминергической системой одним из основных нейротрансмиттеров, обеспечивающих передачу информации от рецепторов лабиринта к латеральным вестибулярным ядрам, а также к центральным отделам анализатора, является ацетилохолин [23]. Кроме того, ацетилхолин оказывает модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию [19]. Считается, что благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем реализуются вестибуло-вегетативные рефлексы [18]. В настоящее время установлено, что в реализации деятельности вестибулярной системы в качестве нейротрансмиттеров принимают участие глутамат, g-аминомасля ная кислота, дофамин, серотонин, возможно – каннабиноиды, некоторые пептидергические нейротрансмиттеры [15,26]. Одним из наиболее частых признаков поражения вестибулярного анализатора является головокружение, представляющее собой ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Головокружение является одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентом. Около четверти пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение, при этом частота его увеличивается с возрастом и достигает 30 и более процентов в популяции лиц старше 65 лет [12]. Принято выделять два основных клинических синдрома – системное и несистемное (близкими по смыслу являются термины вестибулярное и невестибулярное) головокружение. Под системным головокружением (вертиго) подразумевается ложное ощущение вращательного или прямолинейного движения собственного тела или окружающих предметов. Системное головокружение является следствием поражения вестибулярного аппарата с вовлечением как периферических, так и центральных его отделов. Поражение вестибулярного анализатора является причиной заболевания у 30–50% всех пациентов, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения [8,30]. Причиной возникновения системного головокружения является рассогласование функционирования вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы. Такого рода рассогласование может наблюдаться у здорового человека под воздействием соответствующих раздражителей высокой интенсивности – при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др., что позволяет говорить о физиологическом головокружении. Возможно выделение проприоцептивного головокружения – ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного (осязательного) головокружения – ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качание на волнах, проваливания либо приподнимания тела, покачивания, зыбкости почвы (идет как по кочкам) и зрительного головокружения, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки, хотя в практических условиях такого рода выделение может оказаться затруднительным [6]. Одним из наиболее частых вариантов системного головокружения (до 30%) является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Принципиально важным для его диагностики является возникновение приступа в зависимости от определенного положения головы, а также положительные тесты Дикса-Холлпайка [20]. Повторяющиеся эпизоды системного головокружения возникают у пациентов с болезнью Меньера, сочетаясь с прогрессирующим снижением слуха. Изолированное системное головокружение может оказаться следствием опухоли мосто-мозжечкового угла, инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ-инфекция и пр.), вестибулярного нейронита, реже оно возникает в виде ауры, предшествующей приступу мигрени. Несистемное головокружение представляет собой возникновение эпизодов дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «потемнения в глазах», звона в ушах. Указанные состояния могут предшествовать развитию обморока (липотимия), однако полной утраты сознания может и не наступить. Несистемное головокружение, как правило, сопровождается эмоциональными расстройствами в виде беспокойства, тревоги, страха или, наоборот – подавленности, бессилия, резкого упадка сил. Нередко оно является проявлением таких состояний, как агорафобия, гипервентиляционный синдром, панические атаки. Так, присутствие ощущения головокружения у больных с паническими атаками является одним из наиболее характерных симптомов, включенных в диагностические критерии DSM-IV. Головокружение несистемного характера входит в число наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами, и наблюдается у 79% больных с ипохондрическим синдромом, у 80% больных с истерическим неврозом, у значительного числа пациентов с депрессивными состояниями [5]. Частной формой психогенных расстройств функции вестибулярного аппарата является фобическое позиционное головокружение. Для таких пациентов характерны ощущение неустойчивости, шаткости пола под ногами, субъективные нарушения походки и координации движений в конечностях при отсутствии объективных признаков атаксии и удовлетворительном выполнении координаторных проб. Указанное состояние возникает преимущественно у лиц с повышенным уровнем тревожности и обсессивно-компульсивными расстройствами и не является прямым аналогом таких фобических состояний, как агорафобия, хотя в ряде случаев дифференциальная диагностика может быть затруднена [9,13]. Частой причиной несистемного головокружения является состояние артериальной гипотензии, вызванной ортостазом, преобладанием вазовагальных реакций, пароксизмальных нарушений сердечного ритма и проводимости (например, атрио-вентрикулярная блокада). Сходные по своим проявлениям состояния могут возникать при эндокринных нарушениях (гипотиреоз, гипогликемия при сахарном диабете), эндогенных интоксикациях (почечная, печеночная недостаточность), беременности, анемии. Ощущением несистемного головокружения сопровождается значительное число соматических заболеваний, в особенности протекающих с явлениями интоксикации (в частности, острые инфекции). Возможно возникновение ощущения несистемного головокружения вследствие избыточной проприоцептивной импульсации из мускулатуры шеи у больных с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника с миофасциальным синдромом (шейное головокружение). Применение некоторых лекарственных препаратов (гипотензивные – b-адреноблокаторы, антиконвульсанты – карбамазепин, некоторые бензодиазепиновые производные, миорелаксанты) может спровоцировать или усиливать имеющееся головокружение. У отдельных пациентов наблюдается сочетание как системного, так и несистемного головокружения. В особенности часто подобная клиническая картина наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, при сочетании нескольких предрасполагающих факторов, при множественном поражении мозгового вещества (сосудистого, травматического, токсического, дегенеративного происхождения). Головокружение может сопровождаться нарушением равновесия, координации, нарушениями статики, которые нередко приводят к падениям. Примечательным является наличие сопутствующей выраженной вегетативной дисфункции в виде снижения уровня артериального давления, брадикардии (реже – тахикардии), дистального или диффузного гипергидроза, повышенного слюноотделения. Вегетативные расстройства встречаются у пациентов с различными типами головокружения, но преобладают у пациентов с поражением вестибулярного аппарата. Зачастую они играют важную роль в формировании клинической картины заболевания. Нарушение функции вестибулярного анализатора, в частности, появление ощущения головокружения, сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами. Хорошо известно, что ощущение головокружения тягостно переносится больными, в особенности – в случае сочетания с прочими неврологическими расстройствами – нарушениями координации, снижением слуха, ощущением шума в ушах (что нередко встречается при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярной системе). Установлена достоверно более высокая представленность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, страдающих головокружением. Наличие головокружения, даже не сопровождающегося значимыми для повседневной деятельности нарушениями равновесия и координации, приводит не только к эмоциональным нарушениям, но и к существенному снижению качества жизни пациентов. Отмечено, что у больных с вестибулярными расстройствами наблюдается прогрессирующее нарушение когнитивных функций, причем это касается не только пространственного мышления, но и таких, в частности, функций, как распознавание зрительных образов [27]. Авторы установили, что двустороннее поражение вестибулярного анализатора сопровождается уменьшением объема гиппокампа (по данным МРТ) и снижением качества выполнения тестов на пространственную память. Важно, чтобы выраженность когнитивных нарушений коррелировала с проявлениями депрессии и тревожности, но не со степенью выраженности головокружения. Головокружение зачастую является проявлением расстройств кровообращения, в первую очередь – в вертебрально-базилярной системе. Относительно редко головокружение является единственным проявлением сосудистой патологии головного мозга, хотя имеются данные о том, что кратковременные эпизоды (длительностью несколько минут) изолированного системного головокружения могут быть следствием острой окклюзии слуховой артерии или передней нижней мозжечковой артерии [10]. У отдельных больных могут быть обнаружены очаги инфаркта в соответствующей области. Вместе с тем подобные случаи достаточно редки и требуется проведение диагностического поиска с целью исключения других причин вестибулярных расстройств. Обычно у больных с цереброваскулярной патологией выявляются и иные неврологические симптомы (недостаточность черепно-мозговой иннервации, проводниковые двигательные, чувствительные расстройства, зрительные, координаторные нарушения), возникающие одновременно с вестибулярными нарушениями. В подавляющем большинстве эпизоды приступообразного головокружения, провоцирующегося переменой положения головы, не связаны с недостаточностью мозгового кровообращения (в частности, с компрессией позвоночных артерий измененными шейными позвонками). Как правило, у этих больных имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или иные формы поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. При однократном эпизоде системного головокружения, длящемся сутки и более, дифференциальный диагноз следует проводить с вестибулярным нейронитом [16]. Головокружение может явиться одним из проявлений кинетозов (болезнь укачивания) – состояния, возникающего вследствие ритмического раздражения вестибулярного анализатора при езде в транспорте, пребывании в условиях невесомости. Основными проявлениями кинетозов являются также выраженные вегетативные расстройства с признаками раздражения как симпатической, так и парасимпатической нервной системы (тахи- или брадикардия, побледнение кожных покровов, гипергидроз, артериальная гипотония, тошнота, многократная рвота). У некоторых пациентов с тяжелыми проявлениями кинетоза возникают апатия или депрессия, нарушения сна. Длительность указанных нарушений может быть различной – от нескольких часов до нескольких суток. Указанные проявления способны не только ограничивать трудовую деятельность пациентов, но и приводить к их социальной дезадаптации, снижать