Этиология, степень тяжести

и лечение внебольничной пневмонии Новиков Ю.К. Пневмония – распространенное заболевание органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения. Академик РАМН А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн. человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 млн. человек, из которых в 1 млн. наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, она доходит до 21,9%; от нозокомиальных – 20%; у пожилых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в половине наблюдений возможно определение возбудителя. Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Определение возбудителя, тяжести состояния и антибактериальная терапия являются ключевыми вопросами и наиболее часто разбираются в клинических рекомендациях. г В США ежегодно регистрируется 2–4 миллиона случаев заболевания пневмонией. г Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте моложе 5 лет и старше 75 лет – 30–35 случаев на 1000 населения. г При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%. г Смертность в возрасте 81–90 лет достигает 46%. Этиология Большинство известных руководств подробно рассматривает вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии. При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae 20–60% Mycoplazma pneumoniae 1–6% Hemophilus influenzae 3–10% Influenza virus 2–15% Chlamidia pneumoniae 4–6% Legionella spp. 2–8% Staphylococcus aureus 3–5% Грамотрицательная флора 3–10% В 20–30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается. О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях: Великобритания 34% Швеция 46% Испания 14% США 15% Канада 8% Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% – клебсиеллой, 35,3% – кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситаккозе. Возбудитель Смертность, % Синегнойная палочка 51,1% Клебсиелла 35,7% Кишечная палочка 35,3% Стафилококк золотистый 31,8% Смешанная флора 23,6% Стрептококки А и B 16,7% Легионелла 14,7% Пневмококк 12,3% Хламидия пневмонии 9,5% Протей 8,3% Гемофильная палочка 7,4% Микоплазма пневмонии 1,4% Хламидия пситаци 0,0% Возбудители – вирусы: Грипп А 9,0% Парагрипп 6,7% Респираторно–синцитиальный 5,0% Аденовирус 0,0% Грипп В 0,0% При обсуждении вопросов этиологии приводятся различные данные, используя которые можно косвенно судить о возбудителе. Так, используются анамнестические сведения. С учетом анамнестических данных можно предположить, что алкоголики часто заболевают клебсиеллезной пневмонией, во время эпидемии гриппа велика вероятность стафилококковой пневмонии и т.д. (табл. 1) Конечно, важно знать, что пневмония может быть вызвана и нереспираторной флорой. Типичные микроорганизмы (около 85%) Streptococcus pneumoniae Penicillin–sensitive S. pneumoniae Penicillin–resistant S. pneumoniae H. influenzae Ampicillin–sensitive H. influenzae Ampicillin–resistant H. influenzae Moraxella catarrhalis (пенициллинрезистентная) Атипичные возбудители (около 15%) Legionella species Mycoplasma species C. pneumoniae Редкие возбудители Klebsiella pneumoniae – у алкоголиков Staphylococcus aureus – эпидемия гриппа Pseudomonas aeruginosa – у пациентов с муковисцедозом, бронхоэктазами Нелегочные возбудители Nonaeruginosa pseudomonads Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia Citrobacter freundii Burkholderia (Pseudomonas) cepacia Citrobacter koseri Enterobacter species Flavobacterium species Enterobacter cloacae Flavobacterium meningisepticum Enterobacter agglomerans Enterococcus species В некоторых руководствах приводятся подробные рекомендации по определению возбудителя в зависимости от анамнеза. Так, при хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями являются наряду с пневмококком гемофильная палочка и моракселла катаралис, у больных СПИДом наряду с типичными возбудителями могут иметь место (и это особенность СПИДа) пневмоциста карини, цитомегаловирус и т.д. Критерии госпитализации, тяжести и прогноза пневмонии Не менее важная тема, чем этиология – это тяжесть заболевания, которая может быть определяющей для выбора тактики лечения и объема антибактериальной терапии. Госпитализируются пациенты из групп риска по возрасту, сопутствующим хроническим заболеваниям, которые ухудшают прогноз, по клиническим и по объективным данным обследования (рентгенологическим, лабораторным) (табл. 2). В руководствах приводятся критерии балльной оценки тяжести состояния, где пациенты разделены на 5 классов в зависимости от вероятности летального исхода, и рекомендации по амбулаторному или стационарному лечению (табл. 3). Критерии для госпитализации Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов: возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких; застойная сердечная недостаточность; хронические гепатиты; хронические нефриты; сахарный диабет; алкоголизм или токсикомания; иммунодефициты; неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней; спутанность или снижение сознания; возможная аспирация; число дыханий более 30 в минуту; нестабильная гемодинамика; септический шок; инфекционные метастазы; многодолевое поражение; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20000; анемия: гемоглобин менее 9 г/мл; почечная недостаточность: мочевина более 7 ммоль; социальные показания. Показания для проведения интенсивной терапии Дыхательная недостаточность: РО2/FiO2 <250 (<200 при ХОБЛ); признаки утомления диафрагмы; необходимость в механической вентиляции. Недостаточность кровообращения: шок: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт. ст.; необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа; диурез < 20 мл/ч. Острая почечная недостаточность и необходимость диализа. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Менингит. Кома. Основные принципы антибактериальной терапии заключаются в следующем. При наличии бактериальной инфекции терапия антибиотиками назначается как можно скорее. Антибиотики применяются в соответствии с антибиотикограммой, их дозы и способы введения определяются тяжестью состояния больного. При назначении антибиотиков учитываются их возможные побочные действия: аллергия, поражение почек, печени и т.д. Лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем. Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизмов их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический. Бактерицидным действием обладают: пенициллины; цефалоспорины; аминогликозиды; азалиды; фторхинолоны; имипенемы. Бактериостатическим эффектом обладают: макролиды; тетрациклины; хлорамфениколы; сульфаниламиды. Пенициллины Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма. В основном для лечения грамположительной флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклоксациллин устойчивы к пенициллиназе. Им отдается предпочтение при установленной стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет грамотрицательной флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Амоксициллин/клавуланат – препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты устойчивый к b–лактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин, помимо грамположительной флоры, действуют на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку, т.е. грамотрицательную флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях. Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов. Цефалоспорины Эти бактерицидные антибиотики в зависимости от спектра антимикробного действия и устойчивости к b–лактамазам делятся на 4 группы. Цефалоспорины I и II генерации по спектру антибактериальной активности близки к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), но их преимущество состоит в устойчивости к пенициллиназе стафилококков и большей активности против эшерихий, устойчивых к ампициллину, гемофильной палочке, высокой активности в отношении клебсиелл. Так, цефуроксим устойчив к действию большинства b–лактамаз. Максимальная концентрация цефуроксима в сыворотке крови после внутримышечного введения достигается через 30–45 минут. Терапевтическая концентрация сохраняется 6 ч. С белками плазмы связывается на 33–50%. Хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Экскретируется почками на 85–97% в течение 24 ч в неизмененном виде. Спектр действия цефалоспоринов III генерации смещен в сторону грамотрицательных бактерий, в том числе и вырабатывающих b–лактамазы. Цефтазидим сохраняет высокую активность против синегнойной палочки. Цефтриаксон – длительно действующий цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального применения. Хорошо проникает в ткани организма. Биодоступность при внутримышечном применении составляет 100%. После внутримышечного введения пик концентрации в плазме крови отмечается через 1,5 ч. Препарат длительно сохраняется в организме. Минимальные антимикробные концентрации обнаруживаются в крови в течение 24 ч и более. Препарат хорошо проникает в органы, жидкости организма. У взрослых 50–60% цефтриаксона выделяется в неизменном виде с мочой, 40–50% с желчью.  Цефепим (единственный представитель IV генерации цефалоспоринов) имеет преимущества перед препаратами III генерации по воздействию на грамположительную флору и синегнойную палочку. Обладает активностью против грамположительной флоры – как цефалоспорины I, II генерации, против грамотрицательной флоры – как цефалоспорины III генерации. Препараты группы цефалоспоринов могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллиновой группой. Аминогликозиды Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия назначаются при наличии как грамположительной (в том числе и при устойчивых к пенициллину стафилококков), так и грамотрицательной флоры. Наиболее эффективны аминогликозиды против грамотрицательных микроорганизмов у тяжелых больных с гнойносептическими осложнениями, ослабленных больных пожилого возраста, больных с различными видами иммунодефицитов. Часто эти препараты назначаются в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами для расширения спектра действия. Ото– и нефротоксическое действие сохраняется у всех препаратов этой группы и может в какой–то степени ограничивать их применение. Макролиды Это бактериостатические антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Их большим преимуществом является активность против устойчивых к пенициллину, тетрациклину, левомицетину грамположительных кокков и возбудителей атипичных