Эффективность мази Элоком–С у больных воспалительными дерматозами

ладонно–подошвенной локализации Белоусова Т.А. Дерматология является одной из областей медицины, в которой местное лечение выступает в качестве важного, а иногда и ведущего компонента терапевтического комплекса. Уникальность кожи как органа состоит в том, что она доступна к применению разнообразных лекарственных средств и при их прямом нанесении на кожный покров удается достаточно быстро получить выраженный терапевтический ответ. Наружное лечение, выступая в роли мощного патогенетического воздействия, позволяет быстро редуцировать патологические изменения кожи (особенно в острую фазу воспаления), а также снизить или устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение). При более легких вариантах течения кожных заболеваний наружная терапия может выступать в виде монотерапии. В более тяжелых случаях – в виде адьювантного терапевтического воздействия, дополняющего системную терапию. Активный регресс клинических симптомов положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов и играет важную роль в достижении благоприятных результатов всего комплекса лечения. Важную, а порой и приоритетную роль местное лечение играет в купировании симптомов воспаления и зуда при ограниченных формах (поражение менее 20% кожного покрова) дерматозов [4,11]. Дерматозы ладонно подошвенной локализации Одними из наиболее часто встречающихся в дерматологической практике заболеваний ограниченной локализации являются воспалительные дерматозы ладоней и подошв. Поражение данных областей кожи наиболее часто ассоциируется с тремя дерматозами: экземой, псориазом и климактерической кератодермией. Учитывая излюбленную локализацию этих дерматозов, их принято называть дерматозами ладонно–подошвенной локализации (ДЛПЛ). Помимо одинаковой локализации, для них характерно упорное клиническое течение, торпидность к проводимой терапии, выраженный психологический и физический дискомфорт. В структуре ДЛПЛ преобладают различные формы экземы (дисгидротической, тилотической), которые составляют более 50%. Вторую позицию (приблизительно 20%) в этой группе занимают больные климактерической ладонно–подошвенной кератодермией. У 10% больных поражение кожи ладоней и подошв обусловлено псориазом. Дебют этих дерматозов приходится, как правило, на период между 30 и 40 годами, т.е. на самый активный работоспособный возраст. Среди пациентов доминируют женщины, которые в 3 раза чаще мужчин страдают этой патологией. Для ДЛПЛ характерно длительное хроническое течение с периодами обострений, выраженные воспалительные изменения кожи, сопровождающиеся сильным зудом, жжением и болезненностью кожи. Особая торпидность течения ДЛПЛ во многом определяется постоянным раздражением и травматизацией кожи ладоней и подошв внешнесредовыми воздействиями: частое мытье, использование косметических и моющих средств, ношение обуви [10]. Поражение наиболее «рабочих», постоянно функционально нагруженных зон кожного покрова существенно ограничивают физические возможности пациентов. Обезображивающие косметические дефекты видимых участков кожи, приносят им, помимо физических, и глубокие психические страдания. В связи с переживаниями по поводу заболевания у больных, большинство из которых женщины, формируются выраженные эмоциональные расстройства, что вызывает дисгармонию межличностных и семейных взаимоотношений, лежат в основе заниженной самооценки. Больные испытывают большие затруднения в выполнении бытовых и профессиональных обязанностей, при выборе профессии, трудоустройстве. Все это приводит к значительному снижению качества жизни. Социальная значимость ДЛПЛ определяется тем, что у 30% больных прогрессивное нарастание тяжести процесса, отсутствие эффекта от лечения вызывает временную или длительную потерю трудоспособности, что негативно сказывается на профессиональной карьере, приводит к снижению социального статуса и ухудшению материального положения [10,16]. Клинические особенности дерматозов ладонно–подошвенной локализации Несмотря на то, что дерматозы, включенные в рассматриваемую группу, имеют свои индивидуальные этиопатогенетические механизмы развития, клинические симптомы их весьма схожи. Для дисгидротической экземы в период обострения характерно появление в области ладоней и подошв с переходом на боковые поверхности пальцев на фоне отечной и гиперемированной кожи сагоподобных пузырьков размером с горошину. Они имеют плотную покрышку и нередко сливаются в многокамерные пузыри. После вскрытия пузырьки и пузыри превращаются в мокнущие эрозии, а затем в серозные корки. Больные испытывают сильный зуд, жжение, а иногда и выраженную болезненность, особенно при трении бельем, одеждой и обувью пораженных участков кожи. В межрецидивный период по мере нарастания длительности заболевания на коже ладоней и подошв могут постоянно сохраняться явления хронического воспаления кожи в виде выраженной сухости, застойной эритемы, инфильтрации, лихенизации. В местах повышенной травматизации кожи могут отмечаться очаги гиперкератоза, а на участках постоянного натяжения и механического давления (над суставами, в области пяток) – трещины. Хроническое течение сопровождается ощущениями стягивания кожи, умеренным зудом и выраженной болезненностью, особенно при трещинах. При роговой (тилотической) экземе в отличие от дисгидротической острая фаза воспаления в виде эксудациии и везикуляции всегда отсутствует. Эта форма с самого начала представляет собой своеобразную разновидность хронической экземы. Воспалительные явления выражены нерезко, в основном проявляются очагами повышенного ороговения (гиперкератозом) и большим количеством более или менее глубоких трещин. У лиц, длительно выполняющих тяжелую физическую работу, клинические проявления могут быть представлены грубыми гипертрофическими папулами и омозолелостями. Зуд умеренный. Жалобы больных сводятся к шероховатости, грубости кожи и болезненным трещинам [6]. Климактерическая кератодермия – дерматоз климактерического периода регистрируется у 3,9% женщин в возрасте от 45 до 55 лет, значительно реже у мужчин этого же возраста. Первые проявления совпадают с началом менопаузы, реже отстают от нее на 3–5 лет. Заболевание, как правило, начинается с появления выраженной сухости и трещин в области стоп (преимущественно в области пяток). Одновременно могут появиться округлые ограниченные гиперкератотические папулы серовато–желтого цвета, незначительно выступающие над уровнем окружающей кожи. При прогрессировании болезни папулы могут слиться в крупные бляшки желтовато–коричневого цвета, утрачивая четкие границы. Бляшки покрываются толстыми гиперкератотическими наслоениями. Появляются глубокие кровоточащие трещины. Поражение кожи обычно симметрично, локализуясь только на ладонях или подошвах, причем подошвы поражаются значительно чаще. На стопах очаги располагаются в местах давления и трения (в области пяток, по наружному края стопы, области первого плюсневого сустава), на кистях – обычно в центре, а также в области тенара и гипотенара. Зуд отмечается не постоянно, но иногда выражен значительно. Чаще больные жалуются на жжение, болезненность кожи при ходьбе, особенно при наличии трещин [1]. Псориаз ладоней и подошв, по данным разных авторов, встречается у 7–10% больных вульгарным псориазом, чаще у лиц, занимающимся физическим трудом. Поражение ладоней и подошв может носить изолированный характер, либо существовать наряду с высыпаниями на других участках кожного покрова. Высыпания представлены изолированными инфильтрированными папулами и бляшками, обильно покрытыми желтовато–серыми чешуйками. Элементы нередко распространяются на боковые поверхности ладоней и подошв в виде резко отграниченных от окружающей кожи очагов с характерными фестончатыми очертаниями. В более тяжелых случаях ладони и подошвы поражаются диффузно, покрываясь трудно соскабливаемыми гиперкетатотическими наслоениями нередко с наличием болезненных трещин. В местах трения и давления могут наблюдаться очаговые или линейные веррукозные разрастания. На основании преобладания тех или иных изменений выделяют лентикулярную, бляшечно–веерообразную, круговую, роговую и мозолистую формы ладонно–подошвенного псориаза [2,3]. Схожесть клинической картины при ДЛПЛ во многом объясняется особенностями строения кожи ладоней и подошв. Известно, что кожа в зависимости от толщины эпидермиса разделяется на два типа: толстую и тонкую. Кожа ладоней и подошв относится к толстой коже (толщина эпидермиса 5–8 мм), в то время как на участках тонкой кожи его толщина не превышает 1–2 мм. В толстой коже представлены все 5 слоев эпидермиса, при этом шиповатый слой в 3 раза толще, чем в тонкой коже. Толстая кожа отличается чрезвычайно развитым роговым слоем, состоящим из 15–20 слоев ороговевших клеток (в тонкой коже 3–4 ряда) В то же время толщина дермы небольшая, с хорошо выраженными сосочками, что увеличивает площадь базального слоя и возможность вступать в дифференцировку большое количество кератиноцитов. В связи с этим ДЛПЛ характеризуются не только воспалительной инфильтрацией дермы, но и существенными патологическими изменения в эпидермисе. Нарушение процессов кератинизации характеризуется выраженными патологическими изменениями пролиферации и дифференцировки кератиноцитов (акантоз, гиперкератоз, паракератоз). Клинически это проявляется интенсивным шелушением, очаговым или диффузным гиперкератозом, сухостью, поверхностными или глубокими трещинами [7]. Методы наружной терапии дерматозов ладонно–подошвенной локализации ДЛПЛ относятся к дерматозам ограниченной локализации, для которых наружная терапия является ведущим компонентом терапевтического комплекса. Однако морфологические особенности кожи ладоней и подошв во многом предопределяют торпидность процесса к проводимой наружной терапии и слабый терапевтический эффект на тот или иной конкретный препарат. Известно, что впитываемость наружных лекарственных средств зависит от строения (толщины) кожи. Сравнительные исследования выявили существенные различия всасывания одного и того же лекарственного препарата, наносимого на разные области кожи. Этот показатель в области предплечья оказался равным 1,0; на спине – 1,7; на волосистой части головы – 3,5; на коже лица – 13; на веках 42; а на ладонях только 0,83, на стопах всего 0,14. Таким образом, даже патологически не измененная толстая кожа способна лишь в незначительном количестве всасывать наружно применяемые лекарства. При воспалительных изменениях, нарушении десквамации, утолщениии рогового слоя впитываемость лекарственных средств уменьшается в еще большей степени. Поэтому область ладоней и подошв относится к «трудным» для наружного лечения локализациям кожного процесса [11,15]. По частоте применения различные наружные средства, используемых в лечении ДЛПЛ, можно ранжировать следующим образом: топические стероиды, кератолитики, смягчающие и увлажняющие средства, препараты дегтя и другие редуцирующие средства, топические ретиноиды, кальципотриол (синтетический аналог витамина Д3), гидроксиантроны (дитранол, цигнолин). Последние три группы в основном используются в лечении псориаза. Как показывает клиническая практика, топические стероиды оказывают эффективное и достаточное лечебное действие у 75% больных ДЛПЛ [9,12,14]. Принципы выбора топического стероида (ТС) Однако при выборе конкретного наружного стероида необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на их терапевтический эффект. Прежде всего всасываемость стероида, которая в менее проницаемой толстой коже будет значительно ниже, чем в тонкой. Поэтому для получения эффекта в первом случае необходима большая длительность лечения и использование более сильного стероида, чем во втором. Очень большое значение имеет липофильность используемого препарата. Проникновение стероида через фосфолипидные слои эпидермиса в дерму возрастает при этерификации молекулы стероида и липофильности основы препарата. Чем она выше, тем активнее проникновение стероида. Важной фармакодинамической характеристикой топического стероида является контрационный градиент – количество переносимого в кожу препарата за единицу вр