Эффективность энтеральной оксигенации в комплексной профилактике и лечении ранней плацентарной недостаточности при невынашивании

Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Абдурахманова О.Г. Плацентарная недостаточность в фазе суб- и декомпенсации обусловливает нарушение фето-плацентарного гомеостаза, следствием чего являются синдром гипоксии и задержки развития плода [В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2002]. Отсутствие эффективности антенатальной терапии нарушенного фетоплацентарного гомеостаза обусловлено тем, что завершившееся в эти сроки формирование фето-плацентарной системы (ФПС) уже происходит в условиях ангиопатии с изменением мембранных белков, в частности, ПАМГ и ТБГ, которые выполняют роль не только локальных иммуносупрессоров. В период, когда плацента только формируется и отсутствует плацентарная циркуляция, они и осуществляют транспорт необходимых для эмбрионального развития гидрофобных молекул из тканевого окружения. В связи с этим необходимы профилактические мероприятия в сроки до 16-17 недель. Комплекс таких мероприятий и их эффективность были показаны нами в представленных работах [В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2003]. Улучшение фето-плацентарного гомеостаза было основано на белковой диете, предполагающей обогащение пищевого рациона нежирным мясом, рыбой, творогом, яйцом, специальными продуктами лечебного питания на основе олигопептидов; воздействием на биомембраны и лизосомы с целью изменения их текучести и лабильности, а также сохранение липидного бислоя сдерживает нарастающую аутолитическую «штурмовую» ферментативную активность и улучшает биосинтез белка. Для этого использованы биологические эффекты антиоксидантов (витамин Е, сумма токоферолов: стабилизация клеточных мембран и снижение их проницаемости для ионов кальция, увеличение которых внутри клетки рассматривается как первичное событие в развитии клеточной смерти). Кроме того, витамин Е в концентрации 400 мкг/мл тормозит активацию тромбоцитов, что необходимо использовать для увеличения плацентарного кровотока не только при гиперкоагуляциях любого генеза, но и с профилактической целью. Синергистами витамина Е являются каротиноиды - b-каротин, являясь предшественником витамина А, также обладает антиоксидантными свойствами. Важное значение для нормализации клеточных и тканевых процессов в фето-плацентарном комплексе приобрела оксигенация (ГБО), влияющая на молекулярную массу синтезируемых плацентой белков. Кислородная недостаточность (гипоксия) - самый частый фактор, осложняющий развитие плода, представляет собой недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неадекватную утилизацию ими кислорода, приводящих к накоплению недоокисленных продуктов обмена веществ, развитию патологического ацидоза, нарушению обменных процессов и функций жизненно важных органов. Использование кислорода для лечения и профилактики гипоксических состояний у беременных предпринимается не одно десятилетие, однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности его применения. С 50-х годов прошлого столетия предпринимались попытки лечения гипоксии кислородом, однако многими авторами было показано, что ингаляция кислорода различными методами эффективна только в случаях выраженной гипоксемии, а при циркуляторной и гемической гипоксии эффективность метода значительно снижается; лечение гистотоксической гипоксии ингаляционным введением О2 практически безуспешно. В середине 60-х годов XX века в медицине появилось средство, которое позволило значительно улучшить лечение гипоксии различного генеза, в том числе гемической. Это гипербарическая оксигенация (ГБО) - метод, предусматривающий насильственное увеличение кислородных запасов организма. При этом возрастает парциальное давление кислорода в легочных альвеолах и соответственно увеличивается количество оксигемоглобина, особенно кислорода, физически растворенного в плазме артериальной крови. Это ведет к усилению диффузии кислорода из артериального участка капилляра в «гипоксические ткани», которые, в свою очередь, забирают кислород, физически растворенный в плазме крови, а не связанный с гемоглобином, что существенно облегчает поступление его к тканям. Кроме того, растворенный кислород легко проникает через плацентарный барьер, диффундируя из плазмы через оболочки капилляра в околокапиллярное пространство. По мнению ряда авторов, в механизме положительного действия кислорода лежит его способность восстанавливать на тканевом уровне угнетенные после гипоксии дыхательные ферменты. Многие позитивные эффекты ГБО, которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе и гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием кислорода на различные уровни систем адаптации. Сравнительный анализ клинико-лабораторных исследований показал, что ГБО способствует улучшению функции дыхания и кровообращения и является эффективным средством лечения, улучшает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, микроциркуляцию и показатели фето-плацентарной системы, улучшает процессы эритропоэза, течение беременности и послеродового периода. Однако невозможность длительного, а главное - повсеместного использования ГБО (отсутствие достаточного количества барокамер, их дороговизна, необходимость технического обслуживания, малая пропускная способность) [К.М. Рябцев, 2002] побудили нас испытать энтеральную оксигенацию путем применения продукта «Кислородный коктейль». Появление разработанных в последние годы средств для энтеральной оксигенации стало новым возможным решением умеренного лечебно-профилактического насыщения организма кислородом. Одним из таких средств является продукт питания «Кислородный коктейль». Масса пакетика - 2 грамма. Состав: сахарная пудра - 78,1%; сухой водорастворимый экстракт шиповника - 14,3%; сухой яичный белок - 5,6%; чистый белок распылительной сушки; сухой водорастворимый экстракт солодки - 1,3%; аскорбиновая кислота - 0,7%. Цель исследования - оценка эффективности комплексного лечения плацентарной недостаточности при невынашивании с использованием продукта «Кислородный коктейль». Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 40 пациенток с угрожающим абортом в сроки беременности от 6 до 17 недель, из них 25 пациенток получали базовое лечение плацентарной недостаточности и энтеральный кислород, а 15 - только базовое лечение. Контрольную группу составили 32 пациентки с неосложненным течением беременности. Помимо общеклинических данных, анализировались результаты функциональных методов исследования: допплерометрии в маточных, спиральных и радиальных артериях матки, определение специфических белков плаценты (ТБГ и ПАМГ), кислотно-основного состояния крови. Полученные результаты исследования обработаны статистически. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании Stat Soft® Inc., США. Результаты исследования В основу улучшения исходов беременности и родов у женщин с угрожающим абортом положен комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь на основании представления о завершенности формирования ФПС к 19-20 неделям, особенно системы гемоциркуляции между маткой, плацентой и плодом. Поэтому все мероприятия начинались в сроки до 17 недель беременности. Комплекс включал: - диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты); - сумму токоферолов: вит. Е 400 МЕ в сутки; - кислородный коктейль: по 200 мл продукта один раз в день во время завтрака; - каротиноиды: витамин А; - малые дозы ацетилсалициловой кислоты: 100 мг в сутки; - актовегин (40 мг активного вещества в одном драже форте, по 1 драже 3 раза в сутки); - дюфастон 10 мг 2 раза в сутки; - метилксантины: пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Клинический эффект проведенной терапии выразился в достоверно более благоприятном течении беременности у женщин, получавших в комплексном лечении кислородный коктейль. Пациентки отмечали приятный вкус продукта; диспептических явлений, болей в животе, аллергических реакций и других побочных эффектов после его приема отмечено не было. Анализ осложнений настоящей беременности показал, что частота развития ранних токсикозов и угроза прерывания беременности были достоверно выше (р<0,05) у женщин, получавших только базовое лечение плацентарной недостаточности, в отличие от пациенток, получавших комплексное лечение с включением энтеральной оксигенации. Эффективность комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением энтеральной оксигенации (кислородный коктейль) определялась нормализацией компенсаторно-метаболических процессов в тканях материнского и плодового организмов, что способствовало созданию оптимальных условий для функционирования метаболической системы «мать - плацента - плод». Это подтверждается результатами комплексных допплерометрических, биохимических и функциональных методов исследования, которые служили объективными критериями эффективности комплексной метаболической терапии с ранних сроков беременности. При допплерометрическом исследовании кровотока МА (маточные артерии) у женщин, получавших базовое лечение плацентарной недостаточности и кислородный коктейль, отмечено постепенное выравнивание ИП (индекс пульсации) по отношению к контрольной группе, которое выявлялось практически во всех случаях (100%). ИП у пациенток, получавших только базовое лечение плацентарной недостаточности, оставался низким до 17 нед. беременности (рис. 1). При этом достоверное улучшение показателя ИП было отмечено как в МА, так и в СА (спиральные артерии) и РА (радиальные артерии) в сроки беременности 6-9 недель, что свидетельствовало об улучшении гемоциркуляции и в ПЛ (плацентарное ложе) матки, и хорионе. Отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого триместра беременности. ИР (индекс резистентности) МА увеличивался с 0,83±0,008 до 1,29±0,019 в 6-9 нед. и с 0,66±0,00 до 0,83±0,017 в 15-17 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у пациенток, получавших лечение с включением энтеральной оксигенации, от аналогичных показателей репрезентативной группы на протяжении всего триместра беременности и также характеризовался постепенным повышением от 0,64±0,016 до 1,14±0,021 в 6-9 нед. и от 0,48±0,005 до 0,76±0,001 в 15-17 нед. При исследовании кровотока в спиральных артериях у пациенток, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности, сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59±0,014 до 0,74±0,011 в 6-8 недель беременности и от 0,38±0,013 до 0,72±0,007 в 15-17 нед. Таким образом, комплексное лечение ранних признаков плацентарной недостаточности с включением энтеральной оксигенации у пациенток с угрожающим абортом позволило улучшить кровоток в маточных, спиральных и радиальных артериях. Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных (рис. 2). В результате проведенной комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением продукта кислородный коктейль у пациенток с угрожающим абортом выявлено значительное (р<0,05) нарастание ТБГ с 27,2 мкг/мл до 68,5 мкг/мл к 15-17 нед. беременности. Что касается ПАМГ, то отмечено достоверное снижение уровня этого белка в два раза у пациенток, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности и кислородный коктейль (с 35 нг/мл до 17,4 нг/мл), по сравнению с группой пациенток, получавших только базовое лечение (с 40,1 нг/мл до 36,5 нг/мл). Эффективность влияния энтеральной оксигенации оценивали на основании восстановления нарушенного КОС у пациенток с угрожающим абортом. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1. Анализ результатов КОС в крови пациенток, получавших базовое лечение плацентарной недостаточности, позволил предположить наличие метаболического ацидоза (доказательствами чего являлись низкие значения рН, выраженное повышение напряжения рСО2), а напряжение рО2 связать с нарушением с