Диагностика и лечение

боли в шее и верхних конечностях Левин О.С. Боль в шее – одно из самых частых проявлений в клинической практике [3,9,17]. Боль в шее отмечается почти у половины взрослого населения, причем стойкая боль в шее отмечается примерно у 23% женщин и 17% мужчин [15]. Шейный отдел позвоночника представляет собой самую подвижную часть позвоночного столба, что предопределяет его особую уязвимость по отношению к травмам и дегенеративным изменениям. Тем не менее дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника – далеко не единственная причина боли в шее, которая таким образом требует тщательной дифференциальной диагностики [7,17,21]. Боль в шее и руке принято подразделять на вертеброгенную (вызванную патологией позвоночника) и невертеброгенную, причем причины обоих вариантов боли весьма многочисленны (табл. 1). Каждый вариант вертеброгенной патологии может приводить к развитию 4 основных клинических синдромов: локальный болевой синдром (цервикалгия), часто сопровождающаяся локальным вертебральным синдромом в виде болезненности, деформации, ограничения подвижности или нестабильности одного или нескольких смежных сегментов позвоночника; рефлекторные (ирритативные) синдромы включают в себя отраженную боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия), мышечно–тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные расстройства с широким спектром вторичных проявлений: энтезопатиями, периатропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.; корешковый синдром (радикулопатия), вызываемый раздражением или сдавлением спинномозговых корешков; синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи межпозвоночных дисков, стеноза позвоночного канала и т.д.). С прагматической точки зрения боль в спине, независимо от ее происхождения, полезно подразделять по течению и локализации (табл. 2). По происхождению боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической или психогенной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов, в целом соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на отдалении (отраженная боль). Невропатическая боль связана с дисфункцией или поражением нервной системы. Невропатическая боль в спине, как правило, связана с вовлечением корешка или спинномозгового ганглия [1,12]. Острая боль в шее в большинстве случаев является следствием протрузии или грыжи межпозвонкового диска, реже – травмы или миофасциального синдрома. Хроническая (персистирующая или постоянно возобновляющаяся) боль, имеющая особенно важное медико–социальное значение, чаще всего возникает на фоне дегенеративно–дистрофических изменений, хотя последняя далеко не всегда является ее непосредственной причиной. Дегенеративные изменения, как правило, затрагивают межпозвонковые диски, суставы, связки и другие ткани, образующие позвоночно двигательный сегмент (ПДС). Важную роль в развитии дегенеративно–дистрофических изменений играют наследственность, возраст, физическая нагрузка на элементы ПДС, травмы. На разных этапах дегенеративного каскада клинические проявления остеохондроза позвоночника могут быть преимущественно связаны с грыжей межпозвонкового диска, в других – с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартрозом), образованием остеофитов и другими изменениями [6]. Грыжа межпозвонковых дисков Характерные клинические особенности болевого синдрома при грыже шейного межпозвоночного диска: острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы; усиление боли в шее и руке при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен); усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне головы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием; вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли, резкое ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц; уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия). В зависимости от уровня поражения боль может иррадиировать в медиальные отделы лопатки, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс и руку. При радикулопатии боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне соответствующего корешка (табл. 3). Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C6–C7 и С5–C6, значительно реже – C7–T1, C4–C5. Поражение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон [11]. Причиной сдавления спинного мозга обычно является срединная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях С5–C6 или С3–C4. Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным механическим сдавлением (статическим или динамическим – во время движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. Фактором повышающей вероятной компрессии является врожденный или приобретенный стеноз позвоночного канала. На уровне шейного отдела стеноз позвоночного канала диагностируют, если соотношение переднезаднего диаметра позвоночного канала и тела позвонка менее 0,8. Сдавление спинного мозга проявляется слабостью и нарушением чувствительности в руках и ногах, гиперрефлексией и спастичностью в ногах, изменением походки, патологическими стопными рефлексами, тазовыми расстройствами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи) [9,12]. Шейный спондилез Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные изменения и гипертрофию межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата, склеротические изменения унковертебральных «суставов», воспалительное поражение периартикулярных тканей и т.д. Указанные изменения могут быть источником боли, а вызываемое ими сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала может приводить к радикулопатии или миелопатии. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2–С4) корешки, боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен [12,17]. Поражение фасеточных суставов может быть не только следствием повышенной нагрузки на эти суставы (в том числе при грыже диска) или травмы, но и проявлением системной артропатии (полиостеоартроза, ревматоидного артрита, серонегативных спондилоартропатий). Оно проявляется острой односторонней или двусторонней болью в шее, часто регрессирующей в течение 7–10 сут. При поражении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, при поражении среднешейных суставов – в область надплечья и плеча, нижнешейных – в лопатку и межлопаточную область. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея [8]. Обострения болевого синдрома при спондилоартрозе происходят с различной периодичностью. Часто они вызываются легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных болевой синдром со временем становится постоянным. При осмотре выявляются ограничение подвижности шейного отдела в соответствующем ПДС, особенно при разгибании – при сохранности сгибания и ротации, болезненность при пальпации фасеточных суставов обычно с двух сторон (примерно в 1–2 см от средней линии). Боль провоцируется разгибанием шеи или наклоном в сторону более пораженного сустава. Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава. Остеофиты, саногенетическая функция которых состоит в том, чтобы стабилизировать ПДС, иногда сдавливают позвоночную артерию и пищевод, вызывая вертебрально–базилярную недостаточность и нарушение глотания (дисфагию). В результате сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии суставных отростков и желтой связки возможна компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или медуллярных артерий. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение шейного отдела спинного мозга. При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться: задний шейный симпатический синдром (см. ниже), повторяющиеся эпизоды вертебрально–базилярной недостаточности, эпизоды дроп–атак. Болезненная дисфункция позвоночно–двигательного сегмента Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, снижению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС. Это может быть причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому. Миофасциальный синдром Миофасциальные боли локализуются прежде всего в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого пояса (трапециевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, многораздельной мышце, мышце, выпрямляющей спину), подзатылочных мышцах, лицевых и жевательных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, плече, области глаза. Болевой синдром может напоминать корешковые боли («псевдорадикулярный синдром»), но иногда наблюдается одновременно с корешковыми болями, что вызывает затруднения при диагностике. Спазм лестничной или малой грудной мышцы может вызывать сдавление плечевого сплетения (миогенный синдром верхней апертуры грудной клетки). Цервикокраниалгия Цервикокраниалгия характеризуется наличием боли в шейном отделе, распространяющейся на затылочную, иногда лобно–височную область. Боль может быть двусторонней или односторонней, при этом сторона боли обычно не меняется. Боль часто усиливается при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе, пальпации шейно–затылочных мышц, сопровождается ограничением подвижности шейного отдела. Цервикокраниалгия может быть связана с патологией цервикальных костно–суставных или мышечных структур, иннервируемых корешками верхнешейных спинномозговых нервов (С2, С3), реже – раздражением симпатического сплетения позвоночных артерий (с развитием заднего шейного симпатического синдрома). Постоянная тупая боль в шейно–затылочной области обычно бывает вызвана миофасциальным синдромом или патологией фасеточных суставов [4]. Задний шейный симпатический синдром – состояние, связанное с раздражением или сдавлением симпатического сплетения позвоночной артерии и проявляющееся сочетанием боли в шее, односторонней мигренеподобной головной боли с признаками вегетативной дисфункции на этой же стороне (расширение зрачка, гипергидроз лица, реже – птоз или миоз), преходящим головокружением, звоном в ушах, нечеткостью зрения, болью в шее, дизестезией в области волосистой части головы, которые часто развиваются на фоне тревожно–депрессивного синдрома [12]. У некоторых больных она обусловлена нейродистрофическим синдромом выйной связки (в этом случае максимальная болезненность и уплотнение выявляются в месте прикрепления выйной связки к затылочной кости). Кроме того, причиной цервикокраниалгии могут быть невралгия затылочного нерва, поражение верхнешейных корешков или шейной части ядерного аппарата тройничного нерва вследствие шейного спондилеза, а также последствия хлыстовой травмы шеи, краниовертебральные аномалии или опухоли. Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне его иннервации [2,7]. Цервикокраниалгия может сопровождаться цервикогенным головокружением, провоцирующимся или усиливающи