Бактериальные лизаты. Бронхо–Ваксом

Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. В структуре общей заболеваемости у детей респираторные заболевания составляют 50%, а у взрослых более 30%, преобладают острые респираторные инфекции [9]. Проблема является чрезвычайно актуальной из-за возможности развития в дальнейшем хронических неспецифических заболеваний легких, высока социальная значимость проблемы респираторных инфекций для детского возраста в связи с влиянием на формирование ребенка. Препараты, содержащие лизаты бактерий, в последние годы привлекают интерес многих специалистов, их основное применение связано прежде всего с профилактикой инфекций носоглотки и респираторного тракта. Учитывая иммунотропный эффект и отсутствие формирования стойкого протективного иммунитета, более правильно называть эту группу лекарственных средств бактериальными иммуномодуляторами. На основании состава и оценки особенностей механизма действия их можно разделить на группы. Бактериальные иммуномодуляторы: I. Лизаты микроорганизмов - cинтетические препараты: Бронхо-Ваксом Бронхо-мунал Рибомунил ВП-4 (вакцина поликомпонентная) Биостим ИРС-19 Имудон Солкоуровак Рузам Солкотриховак Сальмозан Продигиозан Пирогенал Иммуфорс II Системного действия: Бронхо-Ваксом Бронхо-мунал Рибомунил (таблетированная форма) Биостим ВП-4 Ликопид (таблетированная форма 10 мг) Рузам Иммуфорс III Преимущественно топического действия: ИРС-19 Имудон Ликопид (таблетированная форма 1мг) Многие препараты (продигиозан, пирогенал, сальмозан) имеют лишь историческое значение и в настоящее время не применяются. Среди новых бактериальных лизатов в стадии клинических испытаний находится препарат иммуфорс, который содержит липополисахарид Shigella sonnei, обладает низкой пирогенностью и токсичностью, направленно действует на макрофагальное звено иммунной системы, стимулирует цитотоксическую и антиген презентирующую активность макрофагов. Под влиянием иммуфорса усиливается синтез таких цитокинов, как g-интерферон (ИФН), фактор некроза опухоли-a (ФНО), интерлейкина-6 (ИЛ-6). Влияние на функциональную активность макрофагов особенно четко проявляется при изначальном снижении данного показателя. Бронхо-Ваксом (фармацевтическая компания «ОМ PHARMA», Швейцария) включает лиофилизированные экстракты 8 возбудителей: Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumonia, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogens, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaena, Staphylococcus aureus, Neisseria (Branhamella) catarrhalis. Бронхо-Ваксом разрешен к применению с 6 месяцев и выпускается в дозировке 7 мг и 3,5 мг. Препарат обычно хорошо переносится, частота слабовыраженных побочных реакций составляет 3-4%. У детей капсулу при необходимости можно открыть и растворить содержимое в соке или воде. Побочные реакции проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств (тошнота, боль в животе, рвоте), кожных реакций (включая эритему и зуд), нарушений дыхательной системы (кашель, одышка), а также голодной боли, чувства усталости. В случае продолжающихся желудочно-кишечных расстройств, кожных реакций и респираторных проявлений лечение необходимо прекратить. Схема назначения Бронхо-Ваксома: у взрослых и детей старше 12 лет по капсуле 7мг, утром натощак 10 дней в месяц - 3 месяца. У детей с 6 месяцев до 12 лет препарат назначают в капсулах по 3,5 мг. Бронхо-Ваксом стимулирует секрецию простагландина Е2 и ИЛ-1 альвеолярными макрофагами, повышает активность макрофагов против инфекционных агентов и клеток опухоли, усиливает секрецию aФНО и ИЛ-2, активирует естественные киллеры (ЕК-клетки), усиливают синтез IgA, ИЛ-8, aФНО, нейтрофил-активирующего фактора (NAF) [14,16]. Препарат стимулирует В-клетки, повышает уровень IgA, секреторного IgA на слизистых, в слюне, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, повышает функциональную и метаболическую активность макрофагов, включая альвеолярные макрофаги [14,16,18]. Бактериальные лизаты можно назначать в острый период заболевания и с профилактической целью. В острый период респираторных инфекций назначение препаратов более эффективно в сочетании с этиотропной терапией. При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) воспаление локализуется в различных отделах верхних дыхательных путей, что может приводить к развитию ринофарингита, фаринго-ларингита, ларинго-трахео-бронхита и т.д. Предрасполагающим моментом является снижение местного иммунитета. При наблюдении 45 больных острым фарингитом или с обострением хронического фарингита в возрасте от 19 до 65 лет, 15 из них получали Бронхо-Ваксом в виде монотерапии по 1 капсуле в течение 10 дней. 15 больных получали Бронхо-Ваксом в сочетании с местным назначением Повидон йода (антисептическое и дезинфицирующее средство). 15 больных получали местно Повидон йод. Наилучший эффект был получен у больных острым фарингитом, получавших сочетанную терапию Бронхо-Ваксомом и Повидон-йодом [10]. 25-50% детей с респираторными инфекциями получают различные антибиотики, так как педиатры боятся пропустить активацию бактериальной флоры после вирусной инфекции [3]. По нашим данным, у часто болеющих детей с острыми респираторными инфекциями назначение бактериальных лизатов в сочетании с антибактериальной терапией более эффективно при высевании из зева и носоглотки двух и более бактериальных возбудителей. При назначении Бронхо-Ваксома в остром периоде респираторных инфекций детям в течение 10 дней в сочетании с антибиотиками отмечена эффективность комплексного применения и снижение потребности в других лекарственных средствах и антибиотиках [2]. По нашим данным при назначении бактериальных лизатов системного действия в группе часто и длительно болеющих детей (ЧБД) с очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический фарингит, аденоидиты) и частотой ОРЗ 6 и более раз в год, вне периода обострения, отмечается активация Т-клеток (CD3+HLA-DR+-клетки), повышение количества CD3+-, CD4+-клеток, Т-киллеров (CD3+CD16+-клетки), синтеза клетками a и g-ИФН, уровня сывороточного IgG, IgA и IgA в слюне. Средний геометрический титр IgG-АТ к бактериальным возбудителям (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., Neisseria spp.), снижается. Титр IgG - AТ к данным возбудителям у ЧБД повышен, что связано с персистенцией инфекции и подтверждается посевами на флору из зева. Снижение титра IgG-АТ может быть связано с уничтожением инфекционных агентов с помощью Т-киллеров и синтеза ИФН. Эффект одного курса препаратов системного действия сохраняется в течение 6 месяцев, а одного курса препаратов топического действия сохраняется в течение 3 месяцев [4,5,6,7]. Обследование ЧБД показало более выраженную персистенцию инфекции в данной группе больных по сравнению с детьми с частотой ОРЗ менее 6 раз в год (табл. 1). Монокультура выделена у 40% детей, два и более возбудителя - у 46,6% детей, Candida albicans - у 25% детей, сочетанная флора выделена у 25% обследованных детей. С уменьшением частоты ОРЗ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. Снижение чувствительности возбудителей к различным антибиотикам приводит к персистенции резистентных штаммов у ЧБД (табл. 2). У 13,3% ЧБД была диагносцирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 5-9 раз в году). У 50% ЧБД были определены антитела к Mycoplasma pneumonia (IgM АТ в титре 1:8-1:32, IgG АТ в титре 1:16-1:64). У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumonia (IgM АТ в титре 1:8-1: 64; IgG АТ в титре 1:16-1:128. У 40-20% детей инфекция подтверждена методом ПЦР-диагностики (Mycoplasma и Chlamydia pneumonia соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus haemoliticus-b, Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, является показанием к назначению антибактериальной терапии [8]. Персистенция в первую очередь бактериальной инфекции у ЧБД подтверждает обоснованность назначения бактериальных лизатов. По мнению Кубылинской И.А., факторами риска возникновения респираторных инфекций у детей являются возраст (чаще 1-5 лет), время года (чаще зимой), количество детей в организованном коллективе. Бронхо-Ваксом назначали для профилактики инфекций верхних дыхательных путей у детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, детям из групп риска (часто болеющие), детям с иммунодефицитными состояниями. Препарат оказывал профилактическое действие. Повторный курс препарата проводили через 6 месяцев от начала лечения. Эффект Бронхо-Ваксома проявлялся в снижении частоты и длительности инфекций верхних дыхательных путей, в двукратном снижении числа обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, уменьшении частоты и тяжести инфекций, потребности в назначении антибиотиков [3]. При проведении двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования у 220 детей с повторными респираторными инфекциями назначение Бронхо-Ваксома привело к достоверному снижению частоты инфекций [17]. Сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности Бронхо-Ваксома была проведена у детей в возрасте 2-7 лет с повторными бронхитами, ринофаринготрахеитами, хроническим аденоидитом в условиях санаторного восстановительного лечения. 19 детей получали санаторное лечение, включавшее диетотерапию, режим, лечебную физкультуру, массаж, поливитамины, санацию носоглотки (фурацилин, календула, эвкалипт, раствор морской соли). 32 ребенка получали Бронхо-Ваксом по стандартной схеме. Через 5 месяцев у детей, получавших Бронхо-Ваксом, в 2 раза снизилось число респираторных инфекций, в 2,4 раза - средняя длительность эпизодов; наиболее значительно снизилась частота повторных бронхитов - в 8 раз [9]. У взрослых больных с хроническими бронхитами после назначения Бронхо-Ваксома с профилактической целью значительно снижалась частота и тяжесть обострений, потребность в назначении антибиотиков, высеваемость бактериальной флоры из мокроты [11,13]. У больных с повторными респираторными инфекциями и гипогаммаглобулинемией после лечения Бронхо-Ваксомом отмечено повышение уровня сывороточных IgG, A [15]. У больных с общей вариабельной иммунологической недостаточностью (ОВИН) после приема Бронхо-Ваксома повышался уровень IgA [12]. В настоящее время Бронхо-Ваксом не может быть препаратом выбора при лечении гипогаммаглобулинемии или одной из нозологических форм первичного иммунодефицита - ОВИН, так как при лечении этих заболеваний для повышения уровня иммуноглобулинов чаще используют препараты иммуноглобулинов. Необходимо отметить, что назначение одного курса бактериальных лизатов не приводит к полному прекращению эпизодов респираторных инфекций. Профилактический эффект при назначении препаратов вне острого периода можно оценить по частоте эпизодов ОРЗ и динамике иммунологических показателей, в частности, для препаратов системного действия - по динамике показателей системного иммунитета, а для препаратов топического действия - по показателям местного иммунитета [1,4,5,8,6]. Таким образом, применение бактериальных лизатов (Бронхо-Ваксом) сокращает частоту обострений заболеваний бронхо-легочной системы, уменьшает риск быстрого прогрессирования воспалительного процесса в легких, сокращает частоту обострений хронических заболеваний ЛОР-органов (ринита, синусита, ларингита, трахеита), снижает частоту реинфекции ОРВИ. Применение Бронхо-Ваксома снижает потребность в назначении антибиотиков, что позволяет избежать иммуносупрессивного действия антибиотиков, появления устойчивых штаммов и развития других осложнений антибиотикотерапии. Литература. 1. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. и др. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детский доктор, 2000, № 5, С. 4-7. 2. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний. ММА им. Сеченова, поликлиника МИД РФ. М.,1999. 3. Кубылинская И.А. Фарма