Антигистаминные препараты

в лечении сезонного аллергического ринита Дробик О.С. Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа и проявляющуюся следующими основными симптомами: зудом в полости носа, чиханием, выделениями из носа, затруднением носового дыхания. Эти симптомы носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения (ARIA, 2001). Аллергический ринит существенно снижает качество жизни больного, является причиной нарушения сна, в тяжелых случаях создает проблемы в обучении и профессиональной деятельности [3]. В структуре аллергических заболеваний АР занимает одно из первых мест. Особенности строения полости носа и околоносовых пазух приводят к оседанию и длительному контакту ингаляционных аллергенов со слизистой оболочкой полости носа, что объясняет ее раннее и частое поражение. Данные эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах, показывают, что в целом от 10 до 25% населения в общей популяции страдает АР [5], причем распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) от 1 до 18% [9]. За последние два десятилетия заболеваемость АР выросла во всех странах в 3–4 раза, в том числе и в России, что подтверждается последующими работами российских исследователей. По данным Н.И. Ильиной, распространенность аллергического ринита в Москве составила 12%, в Ленинградской области – 12,7%, в Брянской области 15%, в Ростовской области – 19%, в Свердловской области – 24% [7]. Результаты исследования распространенности аллергических заболеваний (АЗ) у детей и подростков в Восточной Сибири, выполненного Б.А. Черняком, показали, что АР страдает от 7,3 до 19,8% детей и подростков [14]. По данным А.В. Емельянова распространенность АР в С.–Петербурге составляет 10% [6]. Удельный вес САР в структуре АЗ зависит [5,7,9] от климато-географических условий, определяющих время, продолжительность, интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе [4,11,18]. Наибольшая заболеваемость САР отмечается в Северо–Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где заболеваемость САР составляет до 80% от всех аллергических заболеваний [5,9]. Во многих исследовательских работах отмечено, что пик заболеваемости АР приходится на молодой возраст – 18–24 года. Заболеваемость отмечается в экологически неблагоприятных районах [5,9]. Проблема классификации и рационального лечения различных форм АР активно обсуждается в последние годы. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами экспертов в рекомендательных документах: Международном консенсусе по лечению АР (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000 г.) и в программе ВОЗ 2001 г. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [16,17]. Таким образом, современная классификация АР представлена двумя вариантами. Согласно последней версии Международного консенсуса по лечению АР (P. Van Cauwenberge et al., 2000) предлагается выделение трех форм ринита: сезонный, круглогодичный и профессиональный [9,17]. Альтернативную классификацию рекомендовали эксперты ВОЗ (ARIA, 2001): Интермиттирующий АР – характеризуется симптомами продолжительностью менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. Персистирующий АР – характеризуется более частым появлением симптомов: более 4 дней в неделю или более 4 недель в году. Аллергические риниты различаются по степени тяжести : Легкий АР характеризуется нормальным сном, отсутствием мучительных симптомов, течение ринита не отражается на повседневной активности и профессиональной деятельности пациента. При среднетяжелом и тяжелом АР – имеет место один из следующих признаков: нарушение сна и повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной деятельности, мучительные симптомы заболевания [16]. Сезонный аллергический ринит (САР) вызывает пыльца различных растений. Симптомы заболевания рецидивируют из года в год в период цветения определенных видов растений [1,4,5]. Интенсивность клинических проявлений зависит от концентрации пыльцы в воздухе, хотя иногда пыльца может переноситься ветром на значительные расстояния и вызывать появление симптомов САР в необычное для цветения данного растения время [8]. По окончании сезона цветения симптомы исчезают. Максимальная концентрация пыльцы, которую в огромных количествах вырабатывают растения, как правило, приходится на ранние утренние часы. Благоприятными условиями для палинации являются теплая солнечная погода и достаточная влажность. Засуха и дождливая погода нарушают процессы созревания и продукции пыльцы, что способствует резкому снижению (вплоть до отсутствия) ее концентрации в воздухе [10]. Для появления симптомов поллиноза необходима определенная концентрация пыльцы в воздухе – 10–50 пыльцевых зерен в 1 см3 воздуха [2,4]. Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является пыльца растений – их мужские половые клетки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Первая имеет два слоя: наружный (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет разнообразные выросты, вдавления, характерные для конкретного вида пыльцы, эти признаки используются для ее идентификации. Антигенные свойства пыльцевых зерен обусловлены белками, которые сосредоточены в основном в спородерме [2,4]. Пыльца деревьев. Среди деревьев выделяют голосеменные (Gymno–spermae) и покрытосеменные (Angiospermae). К представителям голосеменных растений относятся три семейства хвойных растений: Pinaceae (ели, сосны, пихты), Cupressiaceae (кедры, кипарисы, можжевельники и др.) и Taxadiaceae (болотный кипарис, секвойя). Хвойные растения продуцируют пыльцу в больших количествах, но ее аллергенность низкая. Чем больше диаметр пыльцы, тем ниже ее аллергенная активность. Сенсибилизация к пыльце хвойных растений все чаще регистрируется в разных странах (США, Япония и др.), в том числе и в России (к ели, сосне). Среди деревьев наиболее выраженной аллергенной активностью обладает пыльца березы, ольхи, орешника. Пыльца злаковых трав. Злаковые травы относятся к однодольным, ветроопыляемым растениям, но часть из них – самоопыляемые. Этиологическая значимость пыльцы злаковых трав отличается в разных климато–географических регионах. Так, в России к наиболее аллергенным представителям злаков относятся: тимофеевка (Thimoteae), ежа сборная (Dactylis glomerata), овсяница луговая (Festuca elatior), мятлик луговой (Poa protensis) и другие. Пыльца сорных трав. Наиболее выраженной аллергенной активностью среди сложноцветных и сорных трав обладает пыльца полыни и амброзии (в южных регионах РФ). Аллергены пыльцы полыни имеют сходные антигены и способны вызывать перекрестные реакции с аллергенами пыльцы амброзии, подсолнечника, одуванчика, мать–мачехи, березы [2,10,12,13]. Для центральной полосы России характерно три пика манифестации клинических проявлений САР [1,4,5,11]: весенний, обусловленный пылением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта–апреле; в первой половине лета (июнь–июль) при пылении злаковых трав: ежа, тимофеевка, рожь и др. во второй половине лета, а также в начале осени (июль–сентябрь) при пылении сорных трав: полыни, лебеды, амброзии. Клинические проявления сезонного аллергического ринита отличаются четкой сезонностью развития симптомов заболевания (интермиттирующий АР). Зуд в носу и другие симптомы ринита наиболее интенсивно выражены по утрам в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе. После окончания пыления причинных растений симптомы пыльцевого АР, как правило, исчезают. Иногда симптомы АР могут сохраняться в течение 1–3 недель после прекращения пыления растений, что может быть обусловлено неспецифической гиперреактивностью слизистой полости носа. Дифференциальный диагноз клинических проявлений двух основных форм АР представлен в таблице 1. Диагностика АР основывается на наличии типичных симптомов, отягощенного семейного и собственного аллергологического анамнеза, на результатах клинико–лабораторных, инструментальных, функциональных и аллергологических методов обследования. Необходимые исследования: 1. Аллергологический анамнез. 2. Передняя риноскопия. 3. Состояние слизистой оболочки глаз. 4. Кожные аллергические пробы (у аллерголога). 5. Измерение уровня аллерген–специфических IgE в сыворотке (РАСТ). Дополнительные исследования: 1. Назальная эндоскопия. 2. Цитологическое исследование назального секрета. 3. Провокационный назальный тест с причиннозначимым аллергеном. 4. Компьютерная томография. Обязательны консультации специалистов: аллерголог–иммунолог, оториноларинголог. Лечение сезонного аллергического ринита включает в себя: элиминацию аллергенов, фармакотерапию, аллергенспецифическую иммунотерапию, обучение пациентов. В лечении САР важное место принадлежит антигистаминным препаратам, что определяется ролью гистамина в формировании клинических проявлений заболевания (табл. 2). Антигистаминные препараты 2 поколения рекомендованы как средство первого выбора при лечении САР (с учетом степени тяжести и преимущественной симптоматики заболевания). Рекомендации для применения пероральных антигистаминных препаратов: Доказанная эффективность, безопасность, способность действовать на назальные и сопутствующие симптомы. Предпочтение отдается препаратам, применяемым 1 раз в сутки, дозы не должны превышать рекомендованных в инструкции производителя. На кафедре клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой проф., д.м.н. Горячкина Л.А.) проводилось открытое рандомизированное исследование: оценка клинической эффективности препарата Кларидол® (Шрея Лайф Саенсиз) у взрослых пациентов с сочетанным течением легкой атопической бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита. Материалы и методы В исследование были включены 27 пациентов в возрасте от 17 до 32 лет (средний возраст 20±0,5), обратившихся к аллергологу по поводу сочетанного течения легкой персистирующей БА и САР легкого течения. Критерии включения У всех пациентов на момент включения имелась следующая клиника: симптомы легкой персистирующей астмы [15]: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в сутки, ОФВ1 больше 80%; доказанная сенсибилизация к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых трав) аллергенам; анамнестические указания на проявления сезонного аллергического ринита в предыдущие 2–3 сезона пыления; на момент включения в исследование клиники ринита у пациентов не наблюдалось. Критерии исключения Из исследования исключались пациенты, получавшие в течение 2 недель до начала исследования: интраназальные и системные глюкокортикостероиды; интраназальные препараты кромогликата натрия; деконгестанты; альтернативные методы лечения, А также пациенты, страдающие: клинически значимым синуситом, анатомическими аномалиями носа, инфекциями дыхательных путей, любыми хроническими и декомпенсированными заболеваниями. По завершении 7–дневного периода начального наблюдения пациенту назначали Кларидол однократно в сутки: 10 мг утром, после еды. Препарат назначали за 3 недели до предполагаемого начала сезона цветения. Длительность наблюдения составляла 40 дней, 6 визитов: на 1, 7, 14, 21, 28, 40–й день приема препарата. Базисная терапия сопутствующей бронхиальной астмы продолжалась препаратами кромогликата и недокромила натрия. Другие противоаллергические препараты в этот период не назначались. Помимо назначенных препаратов пациенты могли принимать назальные деконгенстанты (по необходимости, при выраженной заложенности носа, но не более 3 раз в течение суток). Критерии клинической эффективности Субъективная специфическая оценка эффективности лечения проводилась: 1) по специализированному опроснику (оценка проявлений астмы и ринита до и после лечения); 2) по дневнику пациентов (на о